Rodrigo Correa
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Denominaremos "fenómeno complejo" a toda "emergencia" mental con o sin un correlato motor asociado y para el cual se intuye la existencia de un sustrato neuro-biológico determinado. Dichos fenómenos pueden formar parte de la vida psíquica sana o constituir una expresión psico-patológica. Algunos fenómenos complejos que forman parte de la vida sana son: la conciencia, los procesos cognitivos, la toma de decisión, los afectos, las ensoñaciones y los procesos inconscientes, entre muchos otros. Los fenómenos complejos como parte de la vida psíquica enferma abarcan todo el espectro de las patologías psiquiátricas conocidas, incluyendo el fenómeno de la auto-mutilación. Hemos denominado a estos fenómenos como "complejos", pues presentan una enorme dificultad en su estudio científico sistematizado.  Esta dificultad se origina por múltiples razones, pero especialmente debido a los siguientes factores:

1. La histórica tendencia cartesiana de separar conceptualmente los aconteceres mentales de las dimensiones somáticas de un sujeto cognitivo.
2. La carencia de una interfase efectiva que conecte la expresión fenomenológica de los fenómenos complejos con sus potenciales sustratos neuro-biológicos. En este sentido, la psico-patología y la fenomenología clásica han resultado insuficientes. Nuevos enfoques, provenientes desde las neuro-ciencias cognitivas han presentado interesantes propuestas en los últimos años.
3. Los todavía escasos grupos de estudios multi-disciplinarios que incorporen elementos epistemológicos, clínicos, metodológicos y neuro-imagenológicos en un abordaje conocido como “aproximación  multi-nivel” de fenómenos complejos.

El diseño de una teoría exitosa que dé cuenta de los fenómenos complejos requerirá de aproximaciones de multi-nivel, así como de la capacidad de mapear las propiedades emergentes desde su manifestación fenoménica hasta un correlato neuro-funcional ¹. El éxito en esta empresa debiera apoyarse en una transformación tanto de la psico-patología como de los criterios clasificatorios vigentes.

El presente estudio abordará el fenómeno de la auto-mutilación no suicidal, intentando establecer una correlación comprensiva entre el fenómeno observado y las bases neuro-funcionales subyacentes. Se intentará una aproximación ";multi-nivel" que permita la generación de hipótesis que superen los márgenes de los sistemas clasificatorios diagnósticos.

Tabla 1. Síndromes Clínicos que Cursan con Auto-mutilación

Al intentar una descripción fenomenológica y no clasificatoria de la auto-mutilación es necesario abordar el problema desde dos perspectivas psico-patológicas complementarias: la despersonalización y el trastorno del control de impulsos.

Despersonalización

El síndrome de despersonalización es un cuadro relativamente frecuente en la práctica psiquiátrica y neurológica. Ha sido descrito como "una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de modo que el individuo se siente ajeno y distante, como si fuera un observador externo de sus propios procesos mentales o de su cuerpo". El síntoma fue descrito inicialmente por Esquirol en su libro "Des Maladies Mentales" en 1838 y referido a pacientes depresivos. Grisinger y Zeller reportaron descripciones similares aproximadamente durante la misma época. Sin embargo, los reportes más sistemáticos fueron realizados en Francia por el orrinolaringólogo Maurice Krishaber, quién en 1873 propuso el término "neuropatía cerebro-cardiaca"; para describir una sensación de extrañeza respecto de sí mismo y del mundo exterior que experimentaban algunos de sus pacientes. En 1894 Dugas acuñó el término despersonalización al extraerlo de las notas personales del filósofo suizo H.F. Amiel. Dugas conceptualizó el fenómeno como una alteración de la conciencia de sí mismo en que está perdida la sensación de ser sujeto o agente generador de actividad mental. El fenómeno incluye también experiencias de irrealidad respecto del propio cuerpo y del entorno (desrealización) ⁴. Los principales componentes psico-patológicos de la despersonalización se describen en la tabla 2.

Tabla 2. Principales componentes de la despersonalización

Control de impulsos

El estudio del control de los impulsos se inicia históricamente con la consideración de la voluntad como eje fundamental de la filosofía y la psicología. Así, durante los siglos XVIII y XIX,  las enfermedades mentales se consideraron ligadas etiológicamente a alteraciones en la voluntad. Posteriormente, desde fines del siglo XIX y durante el siglo XX las corrientes psicológicas predominantes determinaron un relativo olvido del concepto de voluntad en favor de nuevos modos de entender las conductas sanas y enfermas.

En la actualidad se consideran impulsivos aquellos actos ejecutados enérgicamente sin  deliberación o reflexión y bajo la influencia de una presión que limita la libertad de voluntad del sujeto. Se incluyen nosológicamente como "trastornos del control de impulsos". 

 Aproximadamente el 4% de los pacientes que se encuentran en hospitales psiquiátricos se lesionan a sí mismos, siendo la proporción mujeres: hombres de 3: 1. El fenómeno es más frecuentemente observado en consumidores de drogas (10 a 30%), como en pacientes portadores de trastornos de personalidad borderline y antisocial. Es importante señalar que al constituirse la auto-mutilación como un criterio diagnóstico del trastorno límite de personalidad se genera una condición "tautológica" que dificulta el estudio fenomenológico de esta manifestación clínica y nos obliga a obviar esta conexión de causalidad que le otorga a la auto-mutilación el carácter de síntoma ligado a un diagnóstico estandarizado.

 La auto-mutilación repetitiva se clasifica actualmente dentro de los trastornos del control de los impulsos no especificados. Estos cuadros clínicos comparten la imposibilidad de resistir el impulso o tendencia a realizar algún acto nocivo para el paciente o los demás. Generalmente, se produce tensión o excitación creciente previa y placer, gratificación o alivio durante el acto (alivio del componente egodistónico de la despersonalización / disociación en el caso de la automutilación). Otros  cuadros clasificados bajo el rótulo de trastornos del control de impulsos son la cleptomanía, piromanía, ludopatía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente, oniomanía o compras compulsivas, actividad sexual compulsiva y el pellizcamiento facial compulsivo ⁷.

En la auto-mutilación repetitiva se aprecian características distintivas respecto de los otros cuadros clínicos que se incluyen en los trastornos del control de impulsos. Si bien existe una alteración de la voluntad o control de impulsos, se evidencia también una importante relación entre los fenómenos de despersonalización y una alteración en la experiencia somático-afectiva del dolor que acompaña a estas conductas.

Tipos de auto-mutilación

Las estadísticas en Reino Unido indican que aproximadamente el 90% de las conductas auto-lesivas no fatales se deben a una sobre dosis de droga y en 2/3 de los casos se utilizan los fármacos prescritos por algún médico. El segundo método más usado en conductas auto-lesivas no fatales es la laceración, generalmente de muñecas o brazos. Este tipo de conducta auto-lesiva corresponde en forma más precisa con lo que se conoce como auto-mutilación.  En Estados Unidos un 11,7 % de los pacientes que acuden a un servicio de urgencia por una conducta auto-lesiva, presentan laceraciones auto-inflingidas. Al revisar esta cifra, pero incluyendo hospitales cárceles e instituciones asilares la auto laceración da cuenta del 17,5% de las conductas auto-lesivas.

En 1989 Hawton clasificó las conductas auto-mutilatorias en tres grupos:

1. Laceraciones superficiales sin intención suicida o con escasa intención suicida.
2. Cortes profundos que a veces involucran vasos sanguíneos mayores, nervios y tendones. A veces, pero no siempre, asociados con importante intencionalidad suicida y generalmente asociado a enfermedad psiquiátrica grave.
3. Auto-mutilación en psicósis.      

Los pacientes que presentan cortes superficiales parecen constituir un sub-grupo característico de auto-mutiladores. Tienden a ser jóvenes con rasgos de personalidad  que incluyen conductas impulsivas o agresivas y ánimo inestable. Típicamente presentan problemas de baja auto-estima, identidad sexual, relaciones interpersonales y abuso de alcohol o drogas. Los cortes tienden a ser múltiples y superficiales y se relacionan con un alivio de sentimientos egodistónicos de despersonalización / disociación, tensión e irritabilidad. Es frecuente que estos pacientes reporten ausencia de dolor físico durante el episodio.

Monique Ernst define 10 dimensiones clínicas en automutilación y las correlaciona con síndromes característicos que las ejemplifican ^8. Una de las dimensiones descritas es la sensación de dolor, explicitándose la existencia de síndromes clínicos en los cuales los fenómenos auto-mutilatorios pueden presentarse sin percepción de dolor. Se incluyen en este grupo a la auto-mutilación por auto-estimulación (Head banging y autismo), los trastornos limítrofes de personalidad y las conductas aprendidas.

Diversos modelos explicativos se han propuesto para abordar la auto-mutilación. Especialmente interesante parece el modelo teórico que la conceptualiza como un patrón conductual mal adaptativo que resultaría útil para regular estados disfóricos, comunicar "distress", expresar emociones y lograr un "coping" con estados disociativos. La descripción de otros modelos teóricos, farmacológicos, lesionales y sociales para estas conductas exceden el propósito de este artículo. Se centrará la atención en las hipótesis neurobiológicas propuestas.

Hipótesis Neurobiológicas

Se han planteado múltiples hipótesis neurobiológicas para explicar los fenómenos auto-mutilatorios, dichas teorías involucran a diversos sistemas de neurotransmisores.

Sistema Serotoninérgico

Diversos hallazgos apoyan una correlación entre auto-mutilación y depleción serotoninérgica. Dicha correlación se ha inferido a partir de modelos animales de hetero-agresividad que demuestran una depleción serotoninérgica. Luego, al reconocer desde un punto de vista conceptual que la auto-mutilación es una forma de agresividad auto-referida, se ha puesto interés en este sistema de neurotransmisión. En esta línea de investigación se ha reportado un beneficio clínico en pacientes portadores de Sd. De Lesch-Nyhan con auto-mutilación al ser tratados con un precursor de serotonina (5-hidroxitriptofano). Sin embargo, estudios posteriores no han replicado consistentemente estos hallazgos. Otro modo de relacionar la auto-mutilación con una disfunción serotoninérgica es relacionando clínicamente los fenómenos auto-mutilatorios con los trastornos obesivo-compulsivos. Ambos comparten características psico-patológicas comunes. Así, se han reportado mejorías en síntomas obsesivo-compulsivos asociados a auto-mutilación con el uso de inhibidores de recaptura de serotonina ⁷.

Otros hallazgos reportados indican una reducción de metabolitos de serotonina (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo en pacientes con depresión mayor y conductas auto-mutilatorias no suicidales. Finalmente, estudios en ratas demuestran conductas auto-líticas asociadas a lesiones electrolíticas o neuro-químicas de los núcleos serotoninérgicos.

Sistema Dopaminérgico

Se ha sugerido una relación entre auto-mutilación y disregulación dopaminérgica a partir de estudios en Sd. de Lesch – Nyhan y Sd. de Tourette. Se plantea una disregulación dopaminérgica asociada a una supersensibilidad de receptores de dopamina. Respaldo a esta hipótesis se ha encontrado en estudios en ratas en que se inducen conductas auto-lesivas vía denervación dopaminérgica química con 6-hidroxidopamina y estimulación con agonistas de dopamina (L-dopa o apomorfina). Posteriormente, se ha demostrado una reducción de dichas conductas al añadir antagonistas dopaminérgicos D1 selectivos ó  D1 / D2.  Estudios posteriores indican que sería una disregulación mixta, serotoninérgica y dopaminérgica, la que se encontraría asociada a la auto-mutilación ^3, 9. Debe recordarse, además, que estos sistemas de neurotransmisión poseen mecanismos regulatorios recíprocos de orden inverso.

Sistema Opiáceo

Se ha planteado una disfunción del sistéma opiáceo asociado a auto-mutilación. Se sugiere que el sistema opiáceo de algunos sujetos se encontraría alterado de tal forma que se requeriría una liberación aumentada de opiáceos endógenos para mantener un "tono" opiatérgico adecuado. Los hallazgos que respaldan esta hipótesis reportan niveles aumentados de opiáceos endógenos (met-encefalina), en pacientes hospitalizados por conductas auto-mutilatorias. Además, se han reportado respuestas clínicas favorables en este tipo de pacientes al ser tratados con antagonistas opiáceos como naloxona o naltrexona. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios no permite extraer conclusiones definitivas en relación a la eficacia de estos tratamientos, siendo necesarios estudios longitudinales de caso y control.

El aumento de la actividad de opiáceos endógenos podría explicar parcialmente la observación clínica frecuente que relaciona los períodos de auto-mutilación con una aparente insensibilidad al dolor o analgesia y a ciertos estados disociativos.

Otros Sistemas de Neurotransmisores

Algunos estudios plantean la participación de sistemas noradrenérgicos centrales ¹⁰ como de una hiper-actividad de sistemas neuro-endocrinos, asociados a aumento de cortisol plasmático, hiper-arousal y estados de despersonalización.

Modelos animales

Modelos lesionales que inducen hipo-estésia, disestesia o analgesia franca, se relacionan con conductas auto-mutilatorias. Los medios empleados para inducir lesiones han sido vasculares, neurales, químicos o electrolíticos. Las lesiones se han producido en zonas periféricas, involucrando extremidades y han resultado en conductas auto-mutilatorias repetitivas ^11, 12.

Modelos Humanos

Diversos modelos humanos relacionan síndromes clínicos que cursan con una percepción alterada del dolor y la presencia de conductas auto-mutilatorias. Cuatro hallazgos parecen relevantes al respecto:

1. El trastorno conocido como insensibilidad congénita con anhidrosis (CIPA), raro trastorno autosómico recesivo caracterizado por anhidrosis, auto-mutilación, ausencia de reacción a estímulos nocioceptivos, retardo mental, fiebre recurrente y prolongados períodos de recuperación de heridas dérmicas. La alteración en nociocepción deriva de la ausencia de ganglios en las raíces dorsales de médula espinal y se asocia a auto-mutilación ¹³.
2. El reporte de conductas auto-mutilatorias asociadas a deaferentación por atrapamiento de médula espinal derivado de malformaciones en dicho segmento ^14, 15.
3. El reporte de déficits nocioceptivos en pacientes portadores de trastorno borderline de personalidad y auto-mutilación ^16.
4. La presencia de auto-mutilación compulsiva en el síndrome de Lesch-Nyhan podría deberse a una disfunción talámica que generaría una alteración cualitativa de la experiencia somática o conciencia "somato-psíquica" ^17.

Auto-mutilación y estudios neuro-funcionales.

Los autores desconocen la existencia de reportes bien diseñados dirigidos al estudio de fenómenos auto-mutilatorios a partir de neuro-imagenes funcionales.

1. Realizar un estudio de multi-nivel que aborde el fenómeno de la auto-mutilación en una cohorte de pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar. Se trabaja en cuatro niveles descriptivos: neurobiológico, fenomenológico, clínico y neuro-imagenológico.

2. Describir  las alteraciones neuro-funcionales en un grupo de pacientes que presentan conductas auto-mutilatorias y un diagnóstico de trastorno afectivo en espectro  bipolar.

3. Definir regiones de interés (ROIs) que presenten una distinción neuro-funcional estadísticamente significativa respecto de un grupo control portador de trastorno afectivo bipolar, otro con depresión mayor y que no presenta conductas auto-mutilatorias.

4. Sugerir un modelo comprensivo de los fenómenos auto-mutilatorios basado en una estrategia de estudio de multi-nivel.        

Hipótesis

1. Los fenómenos auto-mutilatorios se correlacionarán con una expresión neuro-funcional distintiva.

2. Los hallazgos neuro-funcionales encontrados se localizarán preferentemente en regiones relacionadas con la percepción nocioceptiva, la valoración afectiva de esta o la conciencia somato-psíquica involucrada en fenómenos de despersonalización.

Metodología de estudio

Descripción de la muestra

A partir de la técnica de Neuro-SPECT se estudió una cohorte de 29 pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar asociado a auto-mutilación, contrastándosele en su expresión neuro-funcional con una base de datos normal y con una cohorte de 20 pacientes bipolares que no presentan fenómenos auto-mutilatorios. Todos los pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno bipolar y no se diferenció la muestra respecto del sub-tipo de bipolaridad. Los pacientes se encontraban clínicamente estabilizados durante la adquisisión de las imágenes y siguiendo un tratamiento ambulatorio. La edad promedio para la cohorte de pacientes bipolares con auto-mutilación fue de 19,6 años (20 mujeres y 9 hombres). Para la cohorte de pacientes bipolares sin auto-mutilación la edad promedio fue de 35,2 años (8 mujeres y 12 hombres). La muestra no presentó otros diagnósticos relevantes en ejes I ó II.

Finalmente, se comparó la muestra de pacientes con trastorno afectivo bipolar y auto-mutilación vs. un grupo de 22 pacientes depresivos unipolares que no presentaban conductas auto-mutilatorias. Este grupo se incluyó como un segundo control para los resultados obtenidos.

Método de Neuro SPECT

Preparación del Paciente

El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de NeuroSPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola ^18. A excepción de estas limitaciones el examen de NeuroSPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación.

Contraindicación. No debe efectuarse examen de NeuroSPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.

Inyección del radiofármaco

Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc-⁹⁹m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se posicionó en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido, luz y con los ojos abiertos. Se inyecta en vena antecubital que se cánula 10 minutos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes.

Técnica de adquisición

El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y el mentón.

Para la adquisición se emplea un sistema de ECAM Siemens de dos cabezales rectangulares con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20%. La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección.

Procesamiento de NeuroSPECT

La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal y sagital con un zoom de volumen de 35%.

La imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato Interfile a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen.

a) Normalización de la captación de HMPAO cerebral.

Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro o en el cerebelo. Para ello se determina el sitio de máxima captación de HMPAO por observación directa mediante un sistema de variación seriada del umbral máximo hasta que la captación máxima desaparece en cualquiera de los dos órganos. Se normaliza al máximo del cerebro o cerebelo que están menos perfundidos. (por ejemplo, si el máximo se observa en el cerebelo, la normalización se hará al máximo del cerebro). Los  resultados son expresados mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 10 en color gris, (Promedio + 2 D.S.) los valores superiores a este rango en color rojo, rosado y blanco, correspondientes a 2, 3 y 4 Desviaciones Standard sobre el promedio normal. Los valores  inferiores a 2 desviaciones Standard bajo promedio normal en color celeste, 3 desviaciones Standard en color azul oscuro y 4 Desviaciones Standard en color verde.

b) Normalización de volumen.

Empleamos la técnica de Talairach (Arcila et al Alasbimn Lima 1997). Se procede a reorientar el volumen tridimensional del cerebro definiendo una línea horizontal que atraviesa por el centro del tálamo, que se define con una escala de colores especial, (Delta Rate Scale). (Neurogam, Segami Corp. USA ). Se corrigen, además, desviaciones laterales definiendo una línea paralela a la fisura interhemisférica y llevando automáticamente esta línea al plano vertical.  En esta imagen reorientada se procede enseguida a delimitarse el volumen del análisis con planos laterales, superiores e inferiores de delimitación cerebral. Con esta información la técnica de Talairach obtiene la normalización volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza cerebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etáreo del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de Alasbimn en Lima, Perú 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que se considera adecuado para este tipo de tecnología.

Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización cortical exacta de áreas de hipoperfusión observadas en nuestros pacientes, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa CORELDRAW 8 en 11 áreas de Brodmann por hemisferio. Dichas áreas estarían involucradas en actividades conductuales, basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de las imágenes tridimensionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática, por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%.

Análisis de la captación de Tc ⁹⁹m HMPAO en Ganglios Basales.

Se utilizó la misma técnica de adquisición referida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregidas para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (coeficiente de atenuación µ=0.10cm-1). En seguida, se normalizó volumétricamente la captación, siendo los resultados expresados en % de captación del máximo expresado en la corteza cerebral o cerebelo según ya fue explicado previamente. La atenuación de Chang se aplicó también a las imágenes parasagitales e inferiores del cerebro. 

Cuantificación de la profundidad de hipoperfusión o hiperperfusión en cada área de Brodmann.  El programa Neurogam analiza automáticamente el Máximo, Mínimo y Promedio + Desv. Standard en cada área de Brodmann. El Máximo y Mínimo son definidos como el 2.5 % mayor y menor en el rango respectivamente.

Análisis estadístico

Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de % del máximo en la referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Area de Brodmann. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los valores de máximos o mínimos por área. Para las 58 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de  la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de estos promedios como una variable continua, se aplico un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio. Se estudiaron, además, valores similares en las estructuras subcorticales y se evaluaron los Máximos para cada uno de los ganglios basales.

Corteza cerebral

La cohorte de pacientes portadores de bipolaridad y auto-mutilación presentó hiper-perfusión mayor a 2 desviaciones standard (SD) en cortex frontal y pre-frontal (áreas 9, 10 y 46 de Brodmann) como en corteza de asociación visual (área 17) y giro temporal superior (área 22).

Este grupo de pacientes presentó hipo-perfusión mayor a 4 SD en córtex peri-límbico (áreas 32, 24 y 23 de Brodmann), en giro temporal inferior y en corteza pre-motora (área 4) (tabla 3). Estos hallazgos no difirieron significativamente respecto del análisis de perfusión cortical en la cohorte de pacientes bipolares que no presentaban auto-mutilación y cuyos resultados fueron previamente publicados por los autores (figura 1) ^19, 20. Un diagrama esquemático que resume los hallazgos corticales en pacientes bipolares con y sin auto-mutilación se detalla más adelante (figuras 3 y 4).

Figura 1. Representación 3D de función cortical en paciente bipolar con auto-mutilación. Se destacan áreas de aumento de función de 2 a 4 S.D. sobre promedio normal en corteza ejecutiva: áreas 10, 9, 8, 46 y 44 de Brodmann e Hipofunción en área 24 y 25 de Brodmann.

Tabla 3. Promedios de captación cerebral máximos y mínimos según Area de Brodmann (Normal  72% + 5). Comparación entre cohorte de pacientes bipolares con conductas auto-mutilatorias y pacientes bipolares sin conductas auto-mutilatorias. TAB: Trastorno Afectivo Bipolar, SAM: Síndrome de Auto-Mutilación

Estructuras sub-corticales

La cohorte de pacientes bipolares que cursaba con conductas auto-mutilatorias presentó hiper-perfusión talámica bilateral estadísticamente significativa respecto de la base de datos control como del grupo de pacientes bipolares sin conductas auto-mutilatorias.  Los hallazgos encontrados en tálamo presentaron un patrón de distribución estructural específico que acotaba la alteración neuro-funcional al segmento dorso-ventral-anterior en el 64% de la muestra estudiada (Figura 2 y Tabla 4).

Figura 2. Estructuras sub-corticales en paciente portador de trastorno afectivo bipolar y auto-mutilación. Se observa aumento de función en ambos Tálamos en región Dorso-Ventral anterior y en ambos Núcleos Lentiformes

Tabla 4. Hiper-perfusión Talámica en distribución Dorso-Ventral Anterior (D-V-A) bilateral en 64% de los pacientes estudiados VS. 17% de los pacientes bipolares sin auto-mutilación y 18% de los sujetos sin patología psiquiátrica. Se observó también hiper-perfusión significativa en núcleo lentiforme izquierdo para el grupo portador de trastorno bipolar y auto-mutilación vs bipolares sin auto-mutilación.

Figura 3. Diagrama de perfusión cortical en auto-mutilación. Aumento de perfusión en áreas 9, 10 y 46 de Brodmann en la corteza frontal, en área 22 temporal y 17 ó corteza visual de asociación. Hay, además, hipo-perfusión muy significativa en sistema límbico, áreas 24, 23 y 32 de Brodmann y áreas 4 y 20.

Figura 4.  Diagrama Trastorno Bipolar sin Automutilación, demuestra hallazgos similares en la corteza a los observados en pacientes con SAM.

Trastorno afectivo bipolar con conductas auto-mutilatorias vs. depresión unipolar sin conductas auto-mutilatorias

Corteza cerebral

Los resultados obtenidos en depresión unipolar coinciden con aquellos reportados previamente por los autores (Figura 5) ^18.

Figura 5. Hallazgos funcionales corticales en pacientes depresivos unipolares. Se observa hipo-perfusión límbica y subgenual, áreas 24 y 25, además de temporal lateral y mesial. No se observa hiper-perfusión frontal.

Estructuras Sub-Corticales

En el grupo de pacientes depresivos unipolares sin conductas auto-mutilatorias se encontraron en ambos tálamos promedios de captación máximos significativamente superiores a los de la base de dato control y a los encontrados en la muestra de pacientes bipolares con auto-mutilación.

El grupo de pacientes depresivos unipolares presentó también promedios de captación máximos elevados respecto de la base de datos control en ambos núcleos caudados, pero sólo significativos para caudado izquierdo al compararlos con el grupo de pacientes bipolares con auto-mutilación (Tabla 5).

Los resultados obtenidos en este trabajo, junto a los reportes que relacionan fenómenos de hipo-algesia o anestesia con conductas auto-mutilatorias en animales y humanos, permiten hipotetizar una relación causal entre las alteraciones neuro-funcionales talámicas y de corteza peri-límbica y las conductas auto-mutilatorias en pacientes bipolares. La hiper-perfusión talámica asociada a hipo-perfusión en corteza peri-límbica (áreas 23, 24 y 32), podrían estar implicadas como sustrato neuro-biológico del fenómeno de auto-mutilación. Así, es posible que tanto tálamo como corteza peri-límbica intervengan en determinar la sensación de ";agencia" de un sujeto, es decir la percepción subjetiva de constancia y familiaridad respecto de sí mismo y su entorno. La disfunción de estas estructuras facilitaría experiencias de despersonalización / desrealización y la aparición de conductas auto-mutilatorias como una estratégia de adaptación o "coping" ante esta experiencia egodistónica. Tálamo tendría un rol en la integración y filtrado de aferencias, así como en la modulación de vías nocioceptivas. Las estructuras peri-límbicas modularían el componente afectivo de estas percepciones y ambas estructuras estarían involucradas en la experiencia de una "conciencia somato-psíquica". De acuerdo a los conocimientos actualmente disponibles, podemos inferir una disregulación Gabaérgica- Glutamatérgica talámica que involucra la región dorso-ventral-anterior y posiblemente al núcleo reticular. Las estrechas conexiones inhibitorias entre tálamo y córtex peri-límbico determinarían la hipo-perfusión descrita a dicho nivel. En este sentido, los autores desconocen descripciones previas que aborden el problema de las conductas auto-mutilatorias desde una estratégia de multi-nivel, conectando expresiones clínicas con elementos de las neurociencias cognitivas y neuro-imagen cerebral funcional.

El hallazgo de hiper-perfusión talámica estadísticamente significativa en el grupo de pacientes depresivos monopolares puede explicarse desde distintos puntos de vista, sin que existan datos concluyentes para demostrar uno de ellos de modo categórico. Mencionaremos las tres hipótesis a nuestro parecer más probables para explicar este hallazgo:

1) Hiper-perfusión talámica secundaria a la disfunción en circuitos frontales sub-corticales, especialmente en los circuitos órbito-frontales y del cingulado anterior descritos por Cummings ^23. Desde esta perspectiva, la alteración talámica constituiría un elemento que formaría parte de la expresión neuro-funcional en depresión unipolar o fase depresiva del espectro bipolar.

2) Presencia de disfunción talámica secundaria a cuadros depresivos que cursen con dolor como una de sus manifestaciones clínicas centrales. En la actualidad se ha dado un creciente énfasis al dolor somático inespecífico como síntoma depresivo mediado por serotonina, norepinefrina, sustancia P o por factor liberador de corticotropina (CRF). Especialmente interesantes parecen las acciones de serotonina como molécula anti-nocioceptiva a través de su acción en receptores 5HT1A y 5HT2 ubicados a nivel central en la vía antinocioceptiva descendente; así como la acción de norepinefrina en receptores alfa-2, reduciendo la sensibilidad a nivel de astas dorsales de médula espinal ^{24, 25, 26, 27}. Reportes en cohortes ambulatorias señalan que hasta un 80% de los episodios depresivos cursarían con cuadros de dolor somático como un síntoma central de la manifestación afectiva.

 

3) Presencia de alteraciones sutiles en la "conciencia somato-psíquica" del paciente depresivo, expresadas clínicamente como experiencias de despersonalización / desrealización / disociación con o sin conductas auto-mutilatorias asociadas.

Estas hipótesis no se constituyen como alternativas explicativas mutuamente excluyentes, sino que por el contrario, podrían co-existir y dar cuenta en su conjunto de las alteraciones neuro-funcionales reportadas.