Year 6, Number 22, October 2003

Centelleografía Renal Dinámica con Inhibidores de Enzima convertidora de Angiotensina.

Article N° AJ22- 14

García Emidio[1]; Fraxeda Roberto[2]; Estrella Osvaldo[3]; Orellana Pilar[4]; Touya Eduardo[5]; Bernal Patricia[6]; Soroa Victoria[7]; Cerquera Angela[8]; Lago Graciela[5]; Morales Rosanna[9]; Yarovi Mario[10]; Barragan Luis[11]; Cabrejas Raul[7]; Hilson Andrew[12]; Britton Keith[13]; Sixt Rune[14]; Padhy Ajidt[15]
Proyecto ARCAL XXXVI. Organismo Internacional de Energía Atómica.
[1] Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional "La Raza". Ciudad de México. México.
[2] Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.
[3] Irmandade de Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre. Brasil.
[4] Medicina Nuclear Facultad de Medicina. Hospital Clínico, Universidad Católica de Chile.
[5] Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay.
[6] Fundación Santa Fe. Bogota. Colombia.
[7] Comisión Nacional de Energía Atómica. Buenos Aires. Argentina.
[8] Hospital San Ignacio Unidad de Medicina Nuclear. Bogota. Colombia.
[9] Centro de Medicina Nuclear - IPEN. Lima. Perú.
[10] Hospital Militar. Quito. Ecuador.
[11] Instituto Nacional de Medicina Nuclear "INAMEN". La Paz. Bolivia.
[12] Departmento de Medicina Nuclear, Royal Free Hospital, Londres, UK.
[13] Departamento de Medicina Nuclear, St Bartholomew's Hospital, Londres UK .
[14] Dept of Pediatric Clinical Physiology, The Queen Silvia Children's Hospital, Suecia.
[15] Organismo Internacional de Energía Atómica

Cita/Reference:
García, Emidio. et al. Centelleografía Renal Dinámica con Inhibidores de Enzima convertidora de Angiotensina. Alasbimn Journal 6(22): October 2003. Article N° AJ22- 14.

 

 

 

I. Antecedentes


  • La enfermedad renovascular es la causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria potencialmente curable. La utilización de drogas inhibidoras de enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) permite objetivizar mediante el uso de la cintigrafía renal dinámica el origen renovascular de la hipertensión.

 

 

 

II. Principio


El uso de compuestos que son captados y eliminados por el riñón permite determinar la función renal, la excreción a través del tracto urinario y la dinámica vesical, en forma secuencial y fisiológica.

La hipertensión renovascular (HRV) se define como la elevación de la presión arterial producida por el aumento de la secreción de renina, secundaria a hipoperfusión renal, la cual usualmente es debida a una estenosis significativa de la arteria renal o de una de sus ramas. La isquemia renal produce un aumento de la secreción de renina con elevación de la producción de angiotensina II y vasoconstricción de la arteriola eferente para mantener el filtrado glomerular.

Al utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se bloquea la conversión de angiotensina I en angiotensina II de modo que el efecto vasoconstrictor sistémico e intrarenal y la estimulación de la aldosterona se inhiben. Este efecto inhibitorio se traduce en una vasodilatación de la arteriola eferente que induce disminución de la filtración glomerular, agravando la asimetría funcional entre el riñón estenosado (ó más estenosado en caso de compromiso bilateral) y el riñón contralateral. Estas variaciones pueden ser evaluadas de manera no invasiva en cada riñón mediante técnicas radioisotópicas.

El objetivo del estudio diagnóstico es identificar aquellos pacientes con estenosis de arteria renal causal de hipertensión que eventualmente se beneficiarán con revascularización.

Si bien es posible utilizar diversas fármacos IECA, el más empleado es el captopril.

 

 

 

III. Indicaciones y Contraindicaciones


INDICACIONES

  • Diagnóstico de Hipertensión Renovascular en población hipertensa con moderada a alta probabilidad de tenerla:
-
  • hipertensión de inicio severo o abrupto
  • hipertensión resistente a la terapia medicamentosa
  • soplo abdominal
  • azoemia inexplicable
  • disminución de función renal en pacientes con terapia IECA
  • retinopatía grado 3 o 4
  • enfermedad oclusiva vascular multisistemica
  • diagnóstico de hipertensión en menores de 30 años o mayores de 55 años de edad
  • Predicción de mejoría de presión arterial post-angioplastia o post-cirugía.
  • Selección de pacientes para angiografía.
  • Interpretación funcional de lesiones angiográficas.
  • Control de intervenciones terapéuticas con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
  • Seguimiento de pacientes tratados médicamente o después de revascularización.

CONTRAINDICACIONES

  • Absolutas

Hipertensión acelerada (Grado IV) no controlada, principalmente en casos con renina alta. Se debe esperar a controlar la hipertensión antes de su realización para no precipitar eventos vasculares secundarios a la hipotensión súbita.

  • Relativas

Embarazo, insuficiencia renal severa, hipotension (sistolica menos de 100mm de Hg).
Antecedente reciente de estudio radiológico con medio de contraste (48 horas).
Hiponatremia severa
Enfermedad arterioesclerotica severa por riesgo de hipotensión.

 

 

 

IV. Procedimiento


A. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

  • Debe explicarse verbalmente al paciente el procedimiento.
  • Debe entregarse información preferentemente escrita del procedimientos al paciente y/o acompañantes.
  • Los estudios radiológicos contrastados deben realizarse preferentemente después que los estudios radioisotópicos o de lo contrario esperar 48 horas.
  • Debe colocarse vía venosa para manejo de eventuales complicaciones (hipotensión severa), principalmente en pacientes con antecedente de accidente vascular encefálico, infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial sistémica, insuficiencia cardíaca severa.
  • Se recomienda el uso de hidratación oral: 300-500 ml o 7 ml/kg/30-60 minutos
  • Se sugiere controlar diuresis: medir volumen urinario antes y después de realizar el estudio renográfico. El flujo urinario durante el estudio debe ser mayor 2 ml/min.
  • Ayuno de 4 horas antes del estudio con captopril porque disminuye su absorción.
  • Suspensión de drogas IECA 3-7 días previos, dependiendo de la vida media (captopril: 48 horas, Enalapril: 72 horas, Lisonipril: 96 horas).
  • Diuréticos deben suspenderse 48 horas antes.
  • Las drogas bloqueadoras de receptores de angiotensina II ("sartanes") pueden tener un efecto similar a las drogas IECA, por lo que deben suspenderse.
  • Otras drogas antihipertensivas no necesitan suspenderse. Considerar que cambios simétricos bilaterales han sido reportados en pacientes bajo tratamiento con antagonistas de calcio.
  • Obtención de datos clínicos pertinentes: hipertensión arterial, tiempo de evolución, manejo farmacológico, niveles séricos de creatinina y de sodio.
  • El médico tratante debe enviar información suficiente que justifique la realización del estudio.

B. RADIOFÁRMACOS

B.1. Radiofármacos

  •  99mTc-DTPA (ácido dietilentriaminopentaacético)

Es un quelato que se elimina casi exclusivamente por filtración glomerular, no se reabsorbe ni se secreta. Su baja unión a las proteínas plasmáticas ( < 10%) hace que tenga distribución intra y extravascular, con significativa actividad de fondo. Sin embargo, esto mismo permite la cuantificación de la velocidad de filtración glomerular. La fracción de extracción renal es aproximadamente del 20%. La máxima concentración renal se alcanza a los 2.5 - 3 minutos y 95% de la dosis se elimina dentro de las 24 horas, en un paciente con función renal normal.

  • 99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina)

Es una proteína que se une a las plasmáticas (90%) lo que asegura una elevada concentración plasmática y una menor distribución en el espacio extravascular. La extracción renal es mayor del 50% y es excretada principalmente a través de secreción tubular. Se elimina rápidamente; en un paciente con función renal normal aproximadamente el 90% se encuentra en orina a las tres horas de administrado. Es el radiofármaco de elección en menores de 2 años y pacientes con insuficiencia renal.

  •  99mTc-EC (L, etilendicisteína)

Es un quelato cuya unión a las proteínas plasmáticas es de aproximadamente 30%, por lo que tiene un volumen de distribución dos veces mayor que el de MAG3 y una mayor depuración plasmática, semejante a la del ortoyodohipurato (OIH), con mayor excreción urinaria a los 10-30 minutos postinyección comparativamente con el MAG3 y poco significativa con respecto al OIH.


B.2. Dosis

99m Tc-DTPA 111-185 MBq ( 3-5 mCi)

99m Tc-EC

111-185 MBq ( 3-5 mCi)
99m Tc-MAG3 111-185 MBq ( 3-5 mCi)

Calcular dosis pediátrica de acuerdo al Anexo 1 (cintigrama renal dinámico basl y diurético).


B.3. Vía de administración

  • Endovenosa en forma de bolo, con la actividad en un volumen menor a 1 ml preferiblemente.
  • Puede utilizarse llave de tres vías para la administración del radiofármaco y posterior a su inyección, administrar suero fisiológico con el propósito de limpiar cualquier actividad remanente en ella. Debe tenerse especial cuidado en que no se produzca extravasación del radiofármaco, ya que altera la fase excretora de la curva renográfica así como también la exactitud de los cálculos de la función absoluta.


B.4. Dosimetría

ADULTOS*

Radiofármaco
Órgano crítico
mSv/MBq
(rem)
Dosis efectiva equivalente
mSv/MBq
(rem/mCi)
DTPA-99mTc
0.051
pared vesical
(0.19)
0.0054

(0.02)
MAG3-99mTc
0.046
pared vesical
(0.17)
0.0041

(0.015)

(*) los cálculos de dosimetría asumen que el paciente orina a los 30 minutos postinyección y luego cada 4 h. Stabin M y col 1992.


NIÑOS (5 años de edad)*

Radiofármaco
Dosis Administrada
MBq/kg
(mCi/kg)
Órgano crítico
mGy
(rad)
Dosis efectiva equivalente+
mSv
(rem)
DTPA-99mTc
3.2-4.2

(0.08-0.12)
0.086
pared vesical
(0.32)

0.012

(0.044)

MAG3-99mTc

3.2-4.2

(0.08-0.12)
0.17
pared vesical
(0.63)
0.015

(0.056)

(*)Treves ST Pediatric Nuclear Medicine. 2nd Edition. Springer-Verlay, 1995, pp:567-569
+ Por MBq (por mCi)


C. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA CON DROGAS INHIBIDORAS DE ANGIOTENSINA

C.1. Drogas

Captopril

  • Vía de administración: oral
  • Dosis: 

 -

  • Niños: 0.2-0.5 mg/kg.
  • Adultos: 25 - 50 mg.
  • Ayuno de 4 horas.
  • Se recomienda moler la tableta antes de administrarla. Se puede mezclar con azúcar para mejorar el sabor.
  • Administrar el captopril 1 hora antes de realizar el estudio centelleográfico; sin embargo, se inicia de inmediato si la presión arterial diastólica disminuye 10 mm de Hg.
  • Monitorear la presión sanguínea antes de administrar el captopril y cada 5
  • 15 minutos durante 1 hora .
  • El paciente debe permanecer en el Servicio de Medicina Nuclear si la presión arterial desciende a valores menores del 70% de la presión arterial basal.

Enalaprilato

  • ·Vía de administración: endovenosa
  • Dosis de 0.04 mg/kg/, máximo 2.5 mg.
  • Diluir la dosis en 20 ml de suero fisiológico. Administrar en infusión a razón de 4 ml/min/5 min
  • Controlar presión arterial basal cada 5 minutos y al finalizar el estudio.
  • Administrar el radiofármaco 15 minutos después de terminada la infusión de enalaprilato.


Tabla 1: Efectos farmacológicos de dosis únicas de Inhibidores de IECA (*)

AGENTE Captopril Enalapril Lisonopril Pentopril Ramipril Alacepril Citazapril
Prodroga
No
Si
No
Si
Si
Si
-
Tiempo
de Inicio
Presencia
detectada
en sangre
Modificación
en la TA
min
5-10


15-30
60


60-120
60


60
15-30


30
30


30-60
15-20


30
1
Tiempo de
efecto Máximo
Presencia
detectada
en sangre
Compromiso
de sistemas
biológicos
Modificación
en la TA
hora
5-1.5





1-2

3-4




4-8

6-10





2-4
2-3 3-8





2-3 3-8
2-3 3-7





2-3 3-7
-
-
Duración
del efecto
Presencia detectada
en sangre Compromiso
de sistemas biológicos Modificaciones en la TA
hora
4-5


5-10


6-10
48-72


18-48


18-30
48-96


24-48


18-30
12-18


12-24


10-18
14 días


72-96


24-60
6-8


6-12


6-10
-
Dosis
mg
100
20
10
750
20 50
-
-

(*) La duración del efecto terapéutico es dependiente de la dosis y del tiempo de vida media. TA = Tensión arterial.


D. PROTOCOLOS

D.1. Protocolo Basal-Postcaptopril

  • Se realiza primero el estudio basal y el mismo día se realiza el estudio postcaptopril. El tiempo requerido entre ambos estudios dependerá del radiofármaco utilizado, dosis administrada y metodología de procesamiento de imágenes. Antes del segundo estudio se toma una imagen de referencia para evaluar la actividad pielocalicial e intestinal; esta imagen puede sustraerse del resto del estudio.
  • Dosis basal : 3 mCi. Dosis Postcaptopril : 5-10 mCi.
  • Mantener hidratación entre ambos estudios.
  • Se recomienda el control de diuresis, ya que esta debe ser la misma en condiciones básales y postcaptopril.

D.2. Protocolo Postcaptopril-Basal (dos días)

  • Si la probabilidad de HRV es baja, se recomienda este protocolo.
  • Se recomienda la infusión de solución salina en caso de hipotensión.
  • Un centelleograma post captopril normal indica una baja probabilidad de HRV, obviando el estudio basal.
  • Si el estudio post captopril es anormal o equívoco debe realizarse el estudio basal, para discriminar enfermedad renovascular de otras nefropatías que producen los mismos cambios.

D.3.

  • En pacientes en tratamiento crónico con drogas IECA que no pueden discontinuarse, se realiza el estudio sin suspenderla. Si el estudio es de baja probabilidad se puede obviar el estudio basal. Si el estudio realizado bajo tratamiento con drogas IECA es anormal, se deben suspender la medicación de acuerdo con las indicaciones (ver Preparación del Paciente) y realizar el estudio basal. Debe considerarse que la sensibilidad para la detección de HRV será menor que con la intervención farmacológica aguda.


D. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

D.1. Equipos

  • Gamacámara con procesador.
  • Cámara con amplio campo de visión, que permita observar riñones y vejiga.
  • Condiciones de espectrometría: fotopico del 99mTc, con una ventana de 15-20%.
  • Colimador: parallo de baja energía propósitos múltiples (LEGP) o de alta resolución (LEHR).

D.2. Posición del paciente

  • Adulto: Sentado con inclinación hacia atrás 15-20º, o en decúbito dorsal.
  • Niños: Se posicionan en decúbito dorsal sobre la camilla y el detector se ubica debajo de ella; si es posible, se utiliza una camilla con diseño especial. Si el equipo lo permite el niño se coloca directamente sobre el detector.

D.3. Proyecciones

  • Posterior.
  • Anterior en pacientes trasplantados.

D.4. Adquisición

  • Matriz: 64 x 64 ó 128 x 128.
  • Criterio de parada: tiempo
  • Debe iniciarse la adquisición en forma previa o simultánea a la inyección del radiofármaco.
  • Renograma: 1 imagen/10-30seg /20 minutos.
  • Imágenes analógicas pueden ser obtenidas a razón de 1 imagen/2 minutos.

E. PROCESAMIENTO

  • Deben revisarse las imágenes en modo cine para evaluar la existencia de movimiento, lo que altera la morfología de las curvas actividad/tiempo.
  • Analizar visualmente las imágenes, considerando las características morfológicas y captación renales y el contraste de la vía urinaria.
  • Generar áreas de interés en riñón, excluyendo la pelvis renal.
  • Si bien se han utilizado diversas metodologías en la realización de las áreas de sustracción de fondo, recomendamos un área que se genera a 2 píxeles del área renal, adyacente y lateral al riñón, en forma de medialuna excluyendo el hilio (Figura 1A).
  • Generar curvas de actividad/tiempo de riñones (Figura 1B).
  • Calcular función renal relativa a partir del total de cuentas netas integradas de la curva renográfica para cada riñón (1.5-2.5 minutos) o utilizando el método de Patlak Rutland
  • Calcular tiempo de máxima actividad (Tmax) 
   

   

Figura 1A.
Áreas de Correción de fondo

Figura 1B.
 Áreas renales


E. INTERPRETACIÓN E INFORME

E.1. Parámetros a informar

  • Análisis visual de las imágenes: posición, forma, tamaño, captación parenquimatosa, excreción, retención parenquimatosa y/o en vía urinaria.
  • Análisis visual de curva renográfica.
  • Función renal relativa, tiempo de máxima actividad (Tmax).
  • El resultado final emitido debe incluir la combinación de la interpretación de las imágenes, curvas actividad/tiempo, valor de función renal y otras mediciones.

E.2. Interpretación

  • Existe una amplia variedad de criterios cintigráficos que sugieren la presencia de estenosis de arteria renal y/o enfermedad renovascular.
  • Se analizan parámetros cualitativos (tamaño, captación renal, actividad piélica, forma de la curva renográfica) y cuantitativos (función renal relativa, Tmax).
  • El criterio diagnóstico más específico es un cambio secundario a la administración de drogas IECA que consiste en uno o varios de los siguientes hallazgos: 
 -
  • Disminución de la función renal relativa > 10 %. Si es mayor de 20% es más específica.
  • Prolongación del tiempo de captación máxima > 60 segundos
  • Prolongación de la retención parenquimatosa
  • Captación parenquimatosa irregular
  • Abolición o retardo de la excreción urinaria 

La interpretación antes descrita es solo válida con diuresis adecuada (2 ml/min).
Las curvas renográficas obtenidas se clasifican de 0 a 5 grados (Figura 2)

Figura 2.

Diagrama de curvas renográficas

 


E.3. Criterios de Interpretación (Tabla 3)

  • Baja Probabilidad ( < 10%)
  • Hallazgos renográficos normales post IECA
  • Hallazgos básales anormales que mejoran con IECA
  • Probabilidad intermedia
  • Riñón pequeño con severo compromiso de la función ( < 30% de la función renal relativa)
  • Hallazgos basales anormales que no se modifican con la administración de drogas IECA
  • Disminución global de la función renal
  • Alta Probabilidad ( > 90%) :
  • Cambio significativos post IECA


Tabla 3: Criterios de Interpretación


F. FUENTES DE ERROR

  • La retención pélvica dificulta la interpretación de las curvas actividad/tiempo
  • La hipotensión arterial produce retardo en el Tmax.
  • La deshidratación causa prolongación de la captación parenquimatosa
  • El uso de drogas antagonistas de calcio puede producir falsos positivos

G. PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

  • Nombre del paciente , fecha del estudio, radiofármaco utilizado
  • Imágenes secuenciales del estudio, curvas de actividad/tiempo, función renal relativa y otras mediciones realizadas
  • Identificación renal y de las curvas básales y postIECA

 

 

 

V. Bibliografía


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