Mujer 51 años de edad sin antecedentes de interés, diagnosticada en Septiembre del 96 de un cáncer inflamatorio de mama estadio clínico IIIb; T4d, N2, M0. Biopsia: carcinoma ductal infiltrante SBR 9, RE (+/+++), RPg (-/+++). Se administró tratamiento de inducción con cuatro ciclos de QT esquema FEC-75. Con criterios de respuesta parcial, se practicó M.R.M. Histológicamente persistía un carcinoma ductal infiltrante de 1.8 cm con extensa linfangitis cutánea, y afectación masiva axilar (10+/12). Se administró QT adyuvante con 2 ciclos suplementarios de FEC-75 más quimioterapia a altas dosis (esquema STAM-V) con soporte de células madre progenitoras. Completó tratamiento con RT locoregional (50Gy) más sobreimpresión de pared (10Gy) e iniciando Tamoxifeno (20mg/dia).
En Agosto del 99 presenta recaída ganglionar supraclavicular derecha exclusiva. Tras resección quirúrgica incompleta se administró radioterapia, iniciando segunda línea hormonal con letrozol sin evidencia de enfermedad.
En Enero del 2001 la paciente acude por disfonía progresiva y tos irritativa. Tanto el examen clínico como el estudio de extensión (Fibrobroncoscopia, lavado alveolar, examen ORL, rastreo óseo, TAC hepático y marcador tumoral Ca 15.3) fueron negativos, resaltando únicamente en el TAC cérvico-torácico adenopatías (< 1 cm) látero-cervicales derechas, fosa supraclavicular derecha y espacio retrocava-pretraqueal sin significación patológica (FIG. 1).
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FIG. 1 - TAC cervical y torácico superior. Cortes transaxiales
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Tras hallazgos radiológicos no concluyentes y sospecha clínica de recaída se practicó estudio PET de Cuerpo Completo; siendo este compatible con afectación ganglionar de regiones latero-cervical y mediastínica bilateral, así como supraclavicular y axilar derecha (FIG. 2). Una PAAF ganglionar guiada por ECO fue positiva para carcinoma.
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FIG. 2 - PET Cuerpo Completo. Proyecciones volumétricas.
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Se inició primera línea de QT con Taxotere® semanal (36 mg/m2/semana x 6 semanas), del que recibió un total de dos ciclos con criterios de enfermedad estable por TAC, pero con mejoría de la sintomatología irritativa. Tres meses después (Septiembre de 2001) presento nueva agudización de síntomas. El TAC mostró aumento del componente ganglionar mediastínico, de nuevo con características inespecíficas (diámetro inferior todas ellas a 1 cm). El estudio IHQ de HER-2 del tumor fue positivo (+++/+++), iniciando una segunda línea de quimioterapia con vinorelbina® más herceptin®. Tras cuatro meses de tratamiento, y con la completa resolución de síntomas, el TAC de control mostraba una mejoría del componente adenopático mediastínico respecto al TAC previo. Ante la disociación clínico-radiológica, se solicitó nuevo PET de Cuerpo Completo (01/02), siendo este normal (FIG. 3). Se cataloga la respuesta tumoral como completa tras seis meses de tratamiento, procediéndose a interrumpir tratamiento con vinorelbina®, y manteniendo el herceptin en administración cada tres semanas.
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FIG. 3 - PET de Cuerpo Completo previo y posterior a tratamiento quimioterápico. Proyecciones volumátricas.
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Permanece libre de enfermedad hasta abril del 02 que acude a consulta por cefalea y dolor ocular realizándose una RMN Cerebral, con el hallazgo de dos metástasis, una cerebelosa izquierda y otra frontal derecha. Se practicó radiocirugía y RT halocraneal en mayo del 02, asociando posteriormente quimioterapia con carboplatino (6 ciclos) manteniendo el herceptin en combinación. Un primer control por RMN en agosto del 02 confirmaba la remisión completa de ambas lesiones.
Al cabo de 6 meses la paciente refiere una intensa cefalea y dolor en el brazo izquierdo, y por ello se solicita RNM cerebral que informa de LOE en el lóbulo cerebeloso izquierdo que sugiere resto tumoral y se solicita un estudio PET Cerebral (02/03), que detecta una lesión hipermetabólica cerebelosa izquierda que es compatible con resto tumoral maligno cerebeloso izquierdo (FIG. 4). Tras diagnóstico por RNM y PET, obliga a la realización de una exéresis cerebral de rescate con el diagnóstico anatomo-patológico de metástasis cerebelosa izquierda de origen mamario.
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FIG. 4 - RNM y PET Cerebral (cortes transaxiales)
y PET Cerebral (cortes tranasxiales)
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Tras la cirugía cerebelosa de rescate tiene una buena evolución clínica hasta Junio del 03 que acude a consulta por dolor en brazo izquierdo y limitación a la movilidad, realizándose una nueva RNM Cerebral que informa de cambios postratamiento quirúrgico cerebeloso izquierdo y un estudio PET de Cuerpo Completo (06/03) que es normal en los diferentes órganos y sistemas corporales y cambios postratamiento quirúrgico en lóbulo cerebeloso izquierdo (FIG. 5). La paciente prosigue tratamiento con herceptin cada tres semanas como única terapia complementaria.
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FIG. 5 - RNM y PET Cerebral (cortes transaxiales). PET Cuerpo Completo (proyecciones volumétricas anterior y posterior).
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La paciente tiene una buena evolución clínica hasta Octubre del 03 que acude a consulta por intensa cefalea occipital y inestabilidad a la marcha. La RNM cerebral informa de imagen nodular con realce irregular de gadolineo en la perifería del lóbulo cerebeloso izquierdo que sugiere recidiva tumoral. Se solicita PET cerebral de confirmación que detecta una lesión hipermetabólica en la perifería superior del lóbulo cerebeloso izquierdo compatible con recidiva tumoral maligna (FIG. 6).
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FIG. 6 - RNM y PET Cerebral (cortes transaxiales)
y PET Cerebral (cortes transaxiales).
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Tras diagnóstico de nueva recidiva tumoral cerebelosa izquierda por RNM y PET (10/03) la paciente es de nuevo intervenida, con resección completa de la lesión. El estudio de extensión extracerebral es negativo para tumor y la paciente se mantiene con herceptin como tratamiento exclusivo, permaneciendo libre de enfermedad en febrero de 2004.
