Year 6, Number 23, January 2004

 

Estudios cintigráficos en los tumores pardos múltiples.

Article N° AJ23-4

 

 

Conclusiones


Prácticamente todos los pacientes con IRCr tienen en algún momento de su evolución cierto grado de HPT secundario ( 5, 6, 7, 8 )A pesar de los progresos en el manejo médico de estos pacientes, muchos siguen desarrollando enfermedad ósea progresiva, y continúan presentando niveles elevados de PTH , siendo necesario la extirpación  de las paratiroides ( 9, 10).

La respuesta al hiperparatiroidismo es un aumento en la resorción ósea de calcio para tratar de mantener niveles adecuados de calcemia. Este mecanismo provoca una descalcificación ósea y calcificaciones  en tejidos extra óseos. Se manifiesta clínicamente por dolores  óseos generalizados , deformidad en las falanges , pérdida de estatura , aumento del diámetro anteroposterior del tórax , calcificaciones extraóseas , tumores pardos y fracturas patológicas , lesiones que son fácilmente evidenciables en la cintigrafía ósea y estudios radiológicos.  Es raro encontrar  múltiples tumores pardos en pacientes con  hiperparatiroidismo secundario (11, 12, 13 ) como es el caso que hemos descrito. Se sabe que el uso de hemodiálisis y la duración de ésta se correlacionan directamente con la severidad de las lesiones óseas. (1113). Los tumores pardos son lesiones óseas erosivas provocadas por un aumento de la actividad osteoclástica y una fibrosis peritrabecular correspondientes a acúmulos de tejido fibroso y de células gigantes.   Ambas son expresión de un HPT primario o secundario , ocurriendo este último en pacientes con IRCr avanzada.   La progresión de la resorción ósea focal y de la fibrosis llevan a la formación  de quistes , visibles macroscópicamente , los que al confluir forman tumores pardos. El extenso compromiso de  estos tumores pardos pueden debilitar progresivamente el tejido óseo, llegando a producir fracturas patológicas. Las hemorragias intraquísticas dan lugar a acúmulo intra y extracelular de hemosiderina , lo que le da el color pardo característico y por consiguiente su nombre. La incidencia de tumores pardos en pacientes  con IRCr es de 1,5 a 1,7 % (6811) siendo las localizaciones más frecuentes  la pelvis, las costillas y los maxilares  (611).

La reabsorción ósea es generalizada y produce una disminución difusa de la densidad  mineral ósea , siendo las manos el sitio de compromiso mas precoz. 

La importancia del cintigrama  con Tc 99m Sesta Mibi , para la detección de tejido paratiroideo anormal , ha sido ampliamente demostrada  especialmente en la evaluación prequirúrgica, asi como su utilidad en descartar ectopías paratiroídeas  las que pueden ocurrir sobre el 25% de los casos (2, 3, 14, 15 ).

La cintigrafía ósea nos permite evaluar los cambios metabólicos del HPT , producidos por el elevado remodelamiento óseo ( turn over elevado ) , tanto por aumento de la actividad osteoclástica como de la osteoblástica. Estos cambios esqueléticos son evidenciables  en el cintigrama óseo, preponderando unos u otros según los sectores del esqueleto estudiados.         La cintigrafía ósea  aporta mayor información que  el análisis histológico respecto a la extensión y severidad de la osteodistrofia, ya que los hallazgos histológicos están limitados al área de la biopsia. Además es muy importante que se considere este diagnóstico en el paciente con IRCr y una lesión ósea focal o múltiple , ya que  estos hallazgos pueden inducir erróneamente al diagnóstico de enfermedad ósea metastásica. En casos severos , la osteitis fibrosa quística puede simular  metástasis óseas múltiples, especialmente en pacientes con antecedentes de neoplasia. (16).

Es sabido que el cintigrama óseo es altamente sensible en patología ósea de tipo blástico superando su rendimiento a la radiografía. Sin embargo en los tumores pardos , así como en otras patologías óseas que se visualizan como lesiones líticas a la radiografía ( por ejemplo mieloma múltiple, linfoma y  otros ), en  el cintigrama óseo pueden no ser visualizados y sólo se pueden evideciar si son grandes y/o si se acompañan de reacción blástica periférica.         En este caso clinico los hallazgos cintigáficos no se correlacionan en un 100% con la radiografía lo que es esperable , ya que en esta patología  las lesiones son predominantemente de naturaleza osteolítica  , siendo el rendimiento de la cintigrafía ósea  pobre respecto a la radiografía.

La evolución  del cintigrama óseo post tratamiento se podría explicar debido a calcificación  de estos tumores .El TAC de tórax  demostró calcificación  de los tumores pardos preexistentes , y en la Densitometría  Ósea de control se encontró un 20 % de remodelación ósea.

Por último el interés de este caso además se debe a la baja frecuencia de presentación de tumores pardos polifocales como los que  la paciente presentó.

 


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