Pautas 10 a la 15
SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES
EN ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN
Pauta 10:
Distribución equitativa de los costos y los beneficios
Las personas o comunidades a las que se invitará a participar
en actividades de investigación deben seleccionarse de
tal manera que exista una distribución equitativa de los
costos y los beneficios de la investigación. Se requiere
una justificación especial para invitar a personas vulnerables
y, si se las selecciona, se deben aplicar con particular estrictez
medidas para proteger sus derechos y bienestar.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 10
Consideraciones generales.
En general, la distribución equitativa de los costos y
los beneficios de la participación en actividades de investigación
no plantea problemas serios cuando los posibles participantes
no incluyen a personas o comunidades vulnerables. Ocasionalmente,
cuando el objetivo de la investigación es evaluar agentes
terapéuticos sobre los que existe una percepción
generalizada de que ofrecen considerables ventajas con respecto
a los que ya se utilizan, puede ser adecuado difundir ampliamente
la oportunidad de participar en la investigación o de establecer
programas de divulgación para las personas o grupos que
no tengan un acceso fácil a la información sobre
los programas de investigación.
La distribución equitativa de los costos y
beneficios de la participación en actividades de investigación
es generalmente más difícil cuando los posibles
participantes incluyen a personas o grupos vulnerables. Las personas
consideradas tradicionalmente vulnerables son aquéllas
con una capacidad o libertad limitada para otorgar su consentimiento.
Son materia de pautas específicas en este documento e incluyen
a los niños, las personas que son incapaces de otorgar
un consentimiento informado debido a trastornos mentales o conductuales
y las que están recluidas en prisión. La justificación
ética de su participación habitualmente requiere
que los investigadores demuestren a plena satisfacción
de los comités de ética que:
- la investigación no podría
realizarse aceptablemente bien en personas vulnerables;
- el objetivo de la investigación
es obtener conocimientos que se traducirán en un mejor
diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades
u otros problemas de salud característicos o peculiares
del grupo vulnerable, ya sean los propios participantes u otros
miembros del grupo vulnerable en situación similar;
- a los participantes en la investigación
y a otros miembros del grupo vulnerable de donde provienen se
les garantizará generalmente el acceso, dentro de límites
razonables, a todo producto preventivo, terapéutico o
de diagnóstico que pueda resultar utilizable como resultado
de la investigación;
- los riesgos asociados con una investigación
cuyo objetivo no sea beneficiar a personas determinadas deben
ser mínimos, salvo que un comité de ética
autorice un ligero aumento del nivel que se considera riesgo
mínimo (véase la pauta 5), y
- cuando los posibles participantes sean
legalmente incompetentes o estén de otra forma seriamente
impedidos de otorgar un consentimiento informado, su conformidad
se deberá complementar con un consentimiento otorgado,
en calidad de apoderados, por sus tutores legales u otros representantes
debidamente autorizados.
Otros grupos sociales vulnerables.
La calidad del consentimiento de los posibles participantes que
sean miembros subalternos o subordinados de un grupo jerárquico
exige un meticuloso análisis, puesto que su disposición
a ser voluntarios puede estar indebidamente influida por la expectativa,
justificada o no, de un tratamiento preferencial o por el temor
de desaprobación o represalias si se rehusan a participar.
Ejemplos de esos grupos son los estudiantes de medicina y de enfermería,
el personal subordinado de hospitales y laboratorios, los empleados
de compañías farmacéuticas y los miembros
de las fuerzas armadas o la policía.
Debido a que trabajan muy próximos a los investigadores
o superiores jerárquicos, hay tendencia a recurrir a ellos
con mayor frecuencia que a otros para
que participen en actividades de investigación, y podría
así darse una distribución poco equitativa de los
costos y beneficios de la investigación.
También se pueden considerar vulnerables a
otros grupos. Estos incluyen a los residentes de casas de reposo
u hogares de ancianos, las personas que reciben beneficios de
seguridad social o asistencia social y otras personas pobres,
así como aquéllas sin empleo, algunos grupos de
minorías étnicas y raciales, las personas sin hogar,
los nómades, los refugiados y los pacientes con enfermedades
incurables. En la medida en que éstos y otros grupos de
personas tengan características similares a las de los
grupos identificados como vulnerables, deberá tenerse en
cuenta la necesidad de proteger en forma especial sus derechos
y su bienestar.
Personas con infección por
el VIH o en riesgo de contraerla. Las personas de esta
categoría no son vulnerables en el sentido de tener una
capacidad limitada de otorgar su consentimiento. Sin embargo,
ciertas características de la infección por el VIH
y de la pandemia del SIDA han instado a reconsiderar algunos aspectos
de la ética de investigación en la que participen
seres humanos; como resultado de ello, diversos países
han elaborado políticas y prácticas orientadas a
enfrentar los problemas especiales que presenta la infección
por el VIH; algunos de esos problemas se incorporan en los párrafos
siguientes. Aunque este comentario se refiere a los problemas
asociados con la infección por el VIH, los principios básicos
se aplican por igual, en mayor o menor medida, a los problemas
asociados con otras afecciones similares.
Algunos medicamentos y otras formas de terapia a
las que aún no se ha otorgado la licencia para ponerlas
a disposición del público en general, puesto que
los estudios realizados para establecer su inocuidad y eficacia
no se han completado, se utilizan a veces en personas con infección
por el VIH. Ello es compatible con la Declaración de Helsinki,
artículo II.1, que señala que "...el médico
debe tener la libertad de usar una nueva forma de diagnóstico
o de terapia, si a su juicio ofrece la esperanza de salvar una
vida, restablecer la salud o aliviar el sufrimiento."
Los medicamentos y otras formas de terapia que, por
ofrecer buenas perspectivas de beneficio terapéutico, se
ponen al alcance de personas que no se consideran vulnerables,
deben ponerse igualmente al alcance de miembros de grupos vulnerables,
especialmente cuando no se cuenta con soluciones terapéuticas
mejores o equivalentes; los niños, las mujeres embarazadas
o que amamantan, las personas con trastornos mentales que no están
en condiciones de otorgar un consentimiento informado y los presos
tienen todos el derecho de acceso igualitario a los beneficios
de dichas formas de terapia experimental, salvo que haya razones
valederas, como una contraindicación médica, para
no hacerlas accesibles.
Cuando las mujeres toman algún medicamento
experimental para la infección por VIH, con frecuencia
se necesitan precauciones especiales. A las mujeres que no están
embarazadas cuando comienzan a tomar dichos medicamentos se las
debe aconsejar respecto de un método confiable de anticoncepción.
En los países desarrollados, a las madres nodrizas que
solicitan recibir tratamiento con medicamentos experimentales
para una infección por VIH se les debe recomendar que suspendan
la lactancia mientras toman dichos medicamentos, a menos que haya
evidencia clara de que no aparecen en la leche. En cada caso en
que el medicamento experimental se administre a una mujer embarazada
o nodriza, debe realizarse un seguimiento minucioso e informar
sobre los efectos en el feto o el niño, si ocurrieren.
Si bien generalmente se exige que la investigación
se lleve a cabo con personas menos vulnerables antes de hacerlo
con otras más vulnerables, se justifican algunas excepciones.
En general, los niños no son adecuados como participantes
en los ensayos de medicamentos correspondientes a la fase I o
en los ensayos de vacunas de las fases I o II; sin embargo, en
algunos casos se puede permitir su participación en dichos
ensayos después que se haya demostrado a través
de ensayos clínicos en adultos algún grado de efecto
terapéutico. Por ejemplo, un ensayo de vacuna de la fase
II que busca evidencias de inmunogenicidad en niños puede
justificarse en el caso de una vacuna que haya demostrado en adultos
la capacidad de prevenir a hacer más lenta la progresión
de una infección asintomática por VIH hasta declararse
la enfermedad. En los comentarios sobre las pautas 6 y 8 se dan
otros ejemplos.
La naturaleza infecciosa del VIH/SIDA y el hecho
de que esta enfermedad ponga en peligro la vida de las personas
no justifican la suspensión del derecho de los participantes
en la investigación a un consentimiento informado, a participar
voluntariamente en al estudio o retirarse del mismo, o a la protección
de la confidencialidad. En al caso de los protocolos de investigación
que estipulan exámenes de diagnóstico para constatar
una infección por VIH, los procedimientos para obtener
el consentimiento informado deben ser complementados por asesoramiento
a cada participante, en que se les informe acerca del SIDA y de
la infección por el VIH, se les aconseje evitar un comportamiento
riesgoso y se les advierta sobre peligro de discriminación
social que corren las personas a las que se considera infectadas
o en riesgo de contraer la infección. En el caso de pacientes
infectado con el VIH o de personas que se percatan de haber sido
infectadas, los equipos de investigación deben proporcionarles
los servicios necesarios o referirlos para un seguimiento.
La participación en ensayos de medicamentos
y vacunas en el campo de la infección por el VIH y del
SIDA puede imponer a las personas riesgos concomitantes de discriminación
social o de daño muy considerables; esos riesgos ameritan
que se les dé la misma importancia otorgada a las consecuencias
médicas adversas de los medicamentos y las vacunas. Se
tienen que hacer esfuerzos para reducir la posibilidad de que
haya riesgos y si los hay, que estos no sean de carácter
serio. Por ejemplo, a los participantes en los ensayos de vacunas
se les debe permitir demostrar que el hecho de que sean seropositivos
se debe a que se los vacunó y no a una infección
natural. Ello se puede lograr proporcionando a los participantes
documentos que testifiquen su participación en ensayos
de vacunas, o manteniendo un registro confidencial de los participantes
en los ensayos, del cual sólo se pueda extraer información
para entregar a organismos externos a solicitud de un participante.
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Pauta 11:
Mujeres embarazadas o que amamantan como participantes en actividades
de investigación Las mujeres embarazadas o que amamantan
no deben en ninguna circunstancia participar en actividades de
investigación no clínicas, a menos que la investigación
involucre un riesgo mínimo para el feto o el lactante y
el objeto del estudio sea obtener nuevos conocimientos acerca
del embarazo o la lactancia. Como regla general, las mujeres embarazadas
o que amamantan no deben participar en ningún tipo de ensayo
clínico excepto en aquéllos destinados a proteger
o fomentar la salud de ellas o del feto o lactante, y sólo
si se trate de un ensayo en que las mujeres que no están
embarazadas o no amamantan no serían participantes adecuados.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 11
Consideraciones generales.
En general, las mujeres embarazadas y que amamantan no son personas
adecuadas para participar en ensayos clinicos que no sean los
diseñados para responder a las necesidades de salud de
dichas mujeres o de sus fetos o criaturas lactantes. Ejemplos
de esos ensayos serían uno cuyo objetivo fuese probar la
seguridad y eficacia de un medicamento para reducir la transmisión
perinatal de madre a hijo de la infección por el VIH; otro
para poner a prueba un dispositivo para detectar anormalidades
fetales, o ensayos de terapias para afecciones asociadas con el
embarazo o agravadas por éste, como la náusea y
los vómitos, la hipertensión o la diabetes. La justificación
de su participación en dichos ensayos clínicos sería
que no se las debería privar arbitrariamente de la oportunidad
de beneficiarse de medicamentos, vacunas u otros agentes experimentales
con buenas posibilidades terapéuticas o de beneficio preventivo.
En todos los casos se deben reducir al mínimo los riesgos
para las mujeres participantes, los fetos y las criaturas lactantes,
en la medida en que lo permita un diseño de investigación
razonable.
Una mujer puede decidir suspender la lactancia para
poder optar a participar en una investigación clínica,
pero ello no debe estimularse, particularmente en los países
en desarrollo, donde la término del amamantamiento pueder
ser perjudicial para el lactante y además aumentar el riesgo
de otro embarazo.
Selección de mujeres como participantes en
una investigación. Se ha discriminado a las mujeres en
la mayoría de las sociedades con respecto a su participación
en actividades de investigación. Las mujeres que potencialmente
podrían embarazarse han sido habitualmente excluidas de
ensayos clínicos de medicamentos, vacunas y dispositivos
debido a los temores relacionados con riesgos indeterminados para
el feto. Por consiguiente, se sabe relativamente poco acerca de
la seguridad y eficacia de la mayoría de los medicamentos,
vacunas o dispositivos para dichas mujeres, y esa falta de conocimiento
puede ser peligrosa. Por ejemplo, la talidomida causó un
daño mucho más extenso que el que se habría
producido al administarla en al ámbito de un ensayo clínico
minuciosamente supervisado.
Una política general que excluye a las mujeres
que potencialmente podrían embarazarse de los ensayos clínicos
mencionados es injusta en el sentido de que priva a las mujeres,
como una categoría de personas, de los beneficios que aportan
los nuevos conocimientos derivados de los ensayos. Además,
es una afrenta a su derecho a la autodeterminación. La
exclusión de dichas mujeres sólo se puede justificar
basándose en razonamientos tales como la existencia de
indicios o sospechas de que un medicamento o vacuna específica
es mutagénica o teratogénica. Sin embargo, aunque
las mujeres en edad de concebir deben tener la oportunidad de
participar en actividades de investigación, se las debe
ayudar a entender que la investigación podría implicar
riesgos para el feto.
También se ha exlcuido a las mujeres premenopaúsicas
de participar en muchas actividades de investigación (incluidos
los estudios no clínicos) que no consideren la administración
de medicamentos o de vacunas, en caso de que los cambios fisiológicos
asociados a las diversas fases del ciclo menstrual complicaran
la interpretación de los datos derivados de la investigación.
En consecuencia, se sabe mucho menos de los procesos fisiológicos
normales de las mujeres que de los procesos de los hombres. Esto
también es injusto en el sentido de que priva a las mujeres
como clase de personas de los beneficios de esos conocimientos.
Consentimiento informado.
Obtener el consentimiento informado de las mujeres, incluso de
aquéllas que están embarazadas o amamantando, por
lo general no presenta problemas especiales. No obstante, en algunas
culturas no se reconoce el derecho de las mujeres de ejercer la
autodeterminación y por lo tanto otorgar un consentimiento
válido. En tales casos, las mujeres no deben normalmente
participar en actividades de investigación para las cuales
las sociedades que reconocen esos derechos exigen un consentimiento
informado. Sin embargo, a las mujeres que padecen una enfermedad
grave o que están en riesgo de contraerla no se les debe
privar de la oportunidad de una terapia experimental cuando no
hay mejores alternativas, aunque no sean ellas mismas quienes
otorguen el consentimiento. Se debe intentar que esas mujeres
sepan que existen esas oportunidades e invitarlas a decidir si
desean aceptar la terapia experimental, aunque el consentimiento
explícito tenga que obtenerse de otra persona, generalmente
de un hombre. Quizás quienes mejor pueden hacer esa invitación
sean mujeres que entiendan esa cultura lo suficientemente bien
para determinar si la posible beneficiaria de una terapia experimental
genuinamente quiere aceptarla o rechazarla.
Investigación relacionada con la interrupción
del embarazo. No se hace ninguna recomendación respecto
de la aceptabilidad de la investigación relacionada con
la interrupción del embarazo, o emprendida porque se prevé
la interrupción del embarazo. La aceptabilidad de esa investigación
depende del credo religioso, las tradiciones culturales y la legislación
nacional.
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CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Pauta 12: Protección
de la confidencialidad. El investigador debe establecer seguras
medidas para proteger la confidencialidad de los datos generados
por la investigación. Se debe informar a los participantes
sobre las limitaciones que afectan a la capacidad de los investigadores
de proteger la confidencialidad de los datos y sobre las consecuencias
que podría tener el hecho de falta a dicha confidencialidad.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 12
Consideraciones generales.
La Declaración de Helsinki, artículo I.6, señala:
"Siempre debe respetarse el derecho del participante en la
investigación de proteger su integridad y debe adoptarse
todo clase de precauciones para resguardar la privacidad del individuo
y para reducir al mínimo los efectos de la investigación
sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad".
La manera acostumbrada de mostrar respeto por la vida privada
del participante es obtener previamente el consentimiento informado
antes de dar a conocer los resultados de la investigación
y reducir al mínimo la posibilidad de una violación
de su confidencialidad. Si un comité de evaluación
ética decide no exigir el requisito de un consentimiento
informado, deben adoptarse otras medidas. Estas se analizan en
la publicación ya citada International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
Confidencialidad entre el médico
y el paciente. Los pacientes que tienen una relación
terapéutica con su médico tienen el derecho de esperar
que toda información se mantenga estrictamente confidencial
y se revele sólo a quienes la necesiten o tengan derecho
legal a usarla, como enfermeras y tecnólogos, para tratar
a los pacientes. Un médico tratante no debe revelar a un
investigador ningún dato que identifique al paciente, salvo
que éste haya previamente otorgado su consentimiento al
respecto.
Los médicos y otros profesionales de la salud
anotan los pormenores de sus observaciones y procedimientos en
fichas o registros médicos. Los epidemiólogos y
otros investigadores a menudo utilizan esos registros. Para el
estudio de los registros médicos es con frecuencia impracticable
obtener un consentimiento informado de cada paciente. En consecuencia,
un comité de evaluación ética puede decidir
no exigir el requisito de este consentimiento. En las instituciones
en las que pueden usarse los registros médicos para fines
de investigación sin el consentimiento informado de los
pacientes, es aconsejable en general informar a éstos de
dichas prácticas; la manera usual de entregar esta información
es incluirla en los folletos informativos para los pacientes.
En el caso de la investigación limitada a
los registros médicos de los participantes, el acceso debe
ser aprobado por un comité de evaluación ética
y supervisado por una persona que esté plenamente consciente
de los requisitos de confidencialidad.
La confidencialidad entre el investigador
y el participante en la investigación. La investigación
relacionada con personas y grupos puede implicar la recopilación
y almacenamiento de datos que, si se revelan a terceros, podrían
causar daño o aflicción. Los investigadores deben
tomar medidas para proteger la confidencialidad de dichos datos,
por ejemplo, omitiendo información que pudiese revelar
la identidad de la persona, limitando el acceso a los datos, o
por otros medios.
Se debe informar a los posibles participantes acerca
de las limitaciones de los investigadores para asegurar una estricta
confidencialidad y acerca de las previsibles consecuencias sociales
adversas que pueden originarse debido a estas limitaciones o a
contravenciones de la confidencialidad. En algunos casos se exige
a los investigadores comunicar los datos de las fichas médicas
a un organismo nacional de registro de medicamentos o a una industria
que esté patrocinando la investigación. Algunas
jurisdicciones exigen que se informe, por ejemplo, de ciertas
enfermedades transmisibles a las autoridades de salud pública
o de evidencia sobre niños maltratados o descuidados a
los organismos competentes. Estas limitaciones y otras semejantes
que restringen la capacidad de mantener la confidencialidad deben
preverse y comunicarse a los posibles participantes.
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INDEMNIZACIÓN POR LESIONES
ACCIDENTALES
A LOS PARTICIPANTES EN ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN
Pauta 13: Derecho de las
personas a indemnización Los participantes en actividades
de investigación que sufran lesiones como resultado de
su participación tienen derecho a una ayuda financiera
o de otro tipo que los indemnice equitativamente por todo daño
o invalidez temporal o permanente. En el caso de muerte, las personas
que sean sus cargas familiares tienen derecho a una indemnización
material. No se puede renunciar al derecho a indemnización.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 13
Lesiones accidentales. Las
lesiones accidentales debidas a procedimientos realizados exclusivamente
para lograr los objetivos de la investigación rara vez
tienen como resultado la muerte o el daño o invalidez permanente
o temporal de un participante en esa investigación. La
muerte, daño o invalidez son mucho más probables
como consecuencia de intervenciones diagnósticas, preventivas
o terapéuticas de la investigación. En general,
sin embargo, es menos probable que ocurra la muerte, o una lesión
grave a causa de terapias administradas en el contexto de estudios
diseñados, realizados y aprobados debidamente que a causa
de terapias similares durante la práctica médica
de rutina. Por lo general, en una investigación con seres
humanos éstos se hallan en circunstancias excepcionalmente
favorables en el sentido de que están bajo una estrecha
y continua observación por investigadores calificados alertas
a la detección de los signos más precoces de reacciones
adversas. Esas condiciones favorables son menos probables en la
práctica médica.
Indemnización equitativa.
Se debe indemnizar a los participantes que sufran un daño
físico importante debido a los procedimientos llevados
a cabo exclusivamente para cumplir los propósitos de la
investigación. La justicia exige que todo participante
en una investigación biomédica tenga automáticamente
el derecho a una indemnización justa por todo daño
así ocurrido. Generalmente no corresponde asignar una indemnización
a las personas que sufren reacciones adversas esperadas o previstas
debido a terapias experimentales u otros procedimientos realizados
para diagnosticar o prevenir una enfermedad. Esas reacciones no
son diferentes de las que ocurren en la práctica médica.
Cuando no está claro si un procedimiento se
lleva a cabo principalmente para fines de investigación
o de terapia, como ocurre en las etapas iniciales de los ensayos
de medicamentos, el comité de evaluación ética
debe determinar previamente las lesiones por las cuales se indemnizará
a los participantes y aquéllas por las cuales no se hará;
se debe informar a los posibles participantes de las decisiones
del comité de ética, como parte del proceso de consentimiento
informado.
No se debe pedir a los participantes que renuncien
a su derecho a indemnización o que demuestren, con el fin
de obtener una indemnización, que el investigador actuó
con negligencia o falta de competencia profesional. El proceso
o formulario de consentimiento informado no debe contener palabras
que absuelvan a un investigador de su responsabilidad en el caso
de una lesión accidental, o que den a entender que los
participantes renuncian a sus derechos legales, incluido el derecho
a reclamar una indemnización por lesiones.
En algunas sociedades no se reconoce el derecho a
una indemnización por lesiones accidentales. Por consiguiente,
cuando los participantes dan su consentimiento informado, se les
debe informar si está contemplada la indemnización
en caso de lesiones físicas, y las circunstancias en las
cuales ellos o las personas que son sus cargas familiares la recibirían.
Obligación de pagar del
patrocinador. El patrocinador, ya se trate de una empresa
farmacéutica, un gobierno o una institución, debe,
antes del comienzo de la investigación convenir en otorgar
la indemnización a que tienen derecho los participantes
a causa de las lesiones a que estén expuestos. Se aconseja
a los patrocinadores obtener un seguro adecuado contra riesgos
para cubrir una indemnización, independientemente de si
haya prueba de culpabilidad o no.
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PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
Pauta 14: Constitución
y responsabilidades de los comités de evaluación
ética Todas los proyectos de investigación en la
que participen seres humanos deben someterse a evaluación
y aprobación a uno o más comités independientes
de evaluación ética y científica. El investigador
debe obtener la aprobación del proyecto para realizar una
investigación antes de iniciarla.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 14
Consideraciones generales.
Las disposiciones relativas a la evaluación de las actividades
de investigación con seres humanos están influidas
por instituciones políticas, la organización de
la práctica y la investigación médica, y
el grado de autonomía otorgado a los investigadores médicos.
No obstante, cualesquiera sean las circunstancias, la sociedad
tiene una doble responsabilidad en cuanto a asegurar que:
- todos los medicamentos, dispositivos y
vacunas bajo investigación en seres humanos cumplan normas
adecuadas de seguridad, y
- se apliquen las disposiciones de la Declaración
de Helsinki en todas las actividades de investigación
biomédica en que participen seres humanos.
Evaluación de la seguridad.
La facultad de evaluar la seguridad y la calidad de los medicamentos
y vacunas destinados a usarse en seres humanos tiene máxima
eficacia cuando se la confiere a un comité asesor multidisciplinario.
En muchos casos los comités de este tipo funcionarán
mejor si operan a nivel nacional; en otros casos son más
eficaces si funcionan a nivel regional o local. Los médicos
clínicos, farmacólogos clínicos, farmacólogos,
microbiólogos, epidemiólogos, estadísticos
y otros expertos tienen importantes aportes que hacer a esa evaluación.
Muchos países carecen de los recursos para evaluar los
datos técnicos en forma independiente de acuerdo con procedimientos
y normas que ahora se exigen en los países más desarrollados.
El mejoramiento en este sentido depende, a corto plazo, de un
intercambio más eficiente de información a nivel
internacional.
Comités de evaluación
ética. La evaluación científica y
ética no pueden separarse nítidamente: una investigación
en seres humanos que no tiene solidez científica es por
ese sólo hecho poco ética en cuanto a que puede
exponer a los participantes a una situación de riesgo o
de inconveniencia sin objeto alguno. Normalmente, por lo tanto,
los comités de evaluación ética estudian
los aspectos científicos y éticos de la investigación
propuesta.
Evaluación científica.
La Declaración de Helsinki, artículo I.1, señala
que "la investigación biomédica con seres humanos
debe concordar con principios científicos generalmente
aceptados y se debe basar tanto en experimentos realizados en
laboratorios y en animales como en un cabal conocimiento de la
bibliografía científica.".
Los comités calificados para evaluar y aprobar
los aspectos científicos de los ensayos clínicos
deben ser multidiscplinarios, muy semejantes a los que se describieron
anteriormente en relación con la evaluación de la
seguridad. En muchos casos esos comités funcionan con máxima
eficacia a nivel nacional. Un comité nacional de evaluación
científica ofrece varias ventajas con respecto a los comités
locales. En primer lugar, al consolidarse en un grupo los conocimientos
especializados necesarios se permite a los miembros profundizar
sus conocimientos sobre la materia, mejorando de esa manera la
calidad y utilidad de la evaluación. En segundo lugar,
cuando un comité conoce todos los proyectos de investigación
en el país se facilita el desempeño de otra función
esencial, cual es la selección de aquéllos proyectos
que con mayor probabilidad lograrán los objetivos del país
en materia de investigación de salud.
Si un comité de evaluación ética
considera que un proyecto de investigación es sólido
desde el punto de vista científico, o verifica que un grupo
de expertos calificados así lo ha determinado, evaluará
entonces si se justifica algún riesgo conocido o potencial,
a cambio de los beneficios previstos (y si los métodos
utilizados para llevar a cabo la investigación reducirán
al mínimo el daño y aumentarán al máximo
los beneficios) y, de ser así, si los procedimientos propuestas
para obtener un consentimiento informado son satisfactorios y
aquéllos propuestos para la selección de los participantes
son equitativos.
Riesgos y beneficios. La
Declaración de Helsinki prohibe la imposición de
riesgos injustificados a las personas participantes en actividades
de investigación. El artículo I.4 exige que "la
importancia del objetivo sea proporcional al riesgo inherente
para el participante". La necesidad de contar con medidas
para prevenir o tratar el SIDA o la infección por el VIH,
por ejemplo, es una justificación obvia de una investigación
orientada a desarrollar ese tratamiento o prevención. Puede
que no sea posible, sin embargo, justificar el ensayo clínico
de todas las substancias experimentales. El ensayo clínico
debe ir precedido de suficientes experimentos de laboratorio,
con inclusión, cuando corresponda, de ensayos en animales,
para demostrar una probabilidad razonable de éxito, sin
un riesgo indebido. Tales ensayos preliminares están implícitos
en la Declaración de Helsinki, artículo I.7, que
exige el abstenerse de actividades de investigación en
seres humanos, salvo que "se piense que los riesgos que ellas
entrañan sean predecibles", y en el artículo
I.5, que exige que los ensayos clínicos "estén
precedidos de una minuciosa evaluación de los riesgos predecibles
en comparación con los beneficios previsibles para el participante
u otros".
Idealmente, cuando los beneficios están orientados
a la sociedad pero no a los participantes, éstos deben
ser personas plenamente capaces de dar un consentimiento informado
y que entiendan y acepten los riesgos. Por lo tanto, a menos que
haya una poderosa justificación, en las fases I y II de
los ensayos de vacunas y la fase I de los ensayos de medicamentos
no deben participar personas con una capacidad limitada de consentir
o que de alguna otra forma sean vulnerables. Debe dársele
debida importancia a la exigencia de la Declaración de
Helsinki, artículo III.2, que estipula que "los participantes
deben ser voluntarios, y sean personas saludables o pacientes
cuyas enfermedades no se relacionan con el diseño experimental".
En las fases II y III de los ensayos de medicamentos
y la fase III de los ensayos de vacunas, cuando son los participantes
quienes recibirán los beneficios y hay una probabilidad
razonable de que éstos se harán efectivos, resulta
aceptable hacer participar a miembros de grupos vulnerables y
a personas con una capacidad limitada para consentir. No obstante,
según lo estipula la Declaración de Helsinki, artículo
II.3, "cada paciente-incluyendo aquéllos de un grupo
control, si los hay, debe contar con los mejores métodos
diagnósticos y terapéuticos disponibles". En
consecuencia, si ya existe un medicamento aprobado y aceptado
para la afección a cuyo tratamiento se aplicaría
el medicamento que se ensayará, generalmente no se puede
justificar darle placebo a los controles.
La justificación ética para iniciar
un ensayo clínico randomizado debe cumplir los requisitos
del artículo II.3. Las terapias (u otras intervenciones)
que se compararán deben considerarse igualmente ventajosas
para los posibles participantes: no debe existir evidencia científica
que establezca la superioridad de una sobre la otra. Además,
no debe existir otro procedimiento mejor que los que se compararán
en el ensayo clínico, a menos que el criterio de selección
se limite a aquellos participantes que han sido tratados sin resultado
con el otro procedimiento o limitado a personas que conozcan el
otro procedimiento y su superioridad y hayan decidido no usarlo.
Para cada ensayo clínico randomizado debe
haber un comité supervisor de los datos y de la seguridad,
responsable de verificar la información obtenida durante
el estudio y de hacer recomendaciones a los patrocinadores e investigadores
en cuanto a modificar o terminar el estudio, o en cuanto a enmendar
el proceso o formulario de consentimiento informado. Dichas recomendaciones
se hacen si el comité identifica episodios adversos cuya
naturaleza, frecuencia o magnitud no fueron previstas por los
investigadores o patrocinadores al diseñar el estudio,
o si el comité encuentra evidencia de que una de las terapias
o medidas preventivas sometidas a investigación en el ensayo
clínico es superior a otra. Durante la etapa de planificación
de un ensayo clínico, se deben establecer las condiciones
que justificarían la discontinuación del estudio,
para que el comité de supervisión de los datos y
de la seguridad pueda determinar cuándo es recomendable
interrumpir la investigación.
Evaluación nacional o local.
Se pueden crear comités de evaluación bajo la protección
de las administraciones nacionales o locales de salud, los consejos
nacionales de investigación médica u otros organismos
de representación nacional. En una administración
muy centralizada, se puede constituir un comité nacional
de evaluación ética y científica de los protocolos
de investigación. En páises donde la investigación
médica no está dirigida por un organismo central,
los protocolos se evalúan con mayor eficacia y conveniencia
desde el punto de vista ético a nivel local o regional.
La competencia de un comité local puede restringirse exclusivamente
a una sola institución de investigación o puede
extenderse a todas las investigaciones biomédicas en seres
humanos que se realicen dentro de una zona geográfica determinada.
Las responsabilidades básicas de los comités locales
de evaluación ética son dos, a saber:
- verificar que todos los procedimientos
propuestos, y en especial la administración de medicamentos
y vacunas o el uso de dispositivos médicos en desarrollo,
hayan sido evaluados por un grupo idóneo de expertos
y considerados aceptablemente seguros para usarlos en seres
humanos, y
- asegurarse de que todas las otras dudas
éticas que surjan de un protocolo se resuelvan satisfactoriamente
en principio y en la práctica.
Miembros del comité.
Los comités locales de evaluación ética deben
estar integrados de tal forma que puedan llevar a cabo un análisis
completo y adecuado de las actividades de investigación
que se les remiten. Deben incluir médicos, científicos
y otros profesionales, como enfermeras, abogados, expertos en
ética y sacerdotes, así como personas legas calificadas
para representar los valores culturales y morales de la comunidad.
Entre los miembros debe haber hombres y mujeres. Los comités
que con frecuencia evalúan investigaciones orientadas al
estudio de una enfermedad o afección específica,
como el SIDA o la paraplejia, deben tener en cuenta las ventajas
de incluir como miembros o consultores a pacientes con esas enfermedades
o afecciones. Igualmente, los comités que evalúan
investigaciones en que participan grupos tan vulnerables como
los niños, los estudiantes, las personas de edad avanzada
o los empleados deben tener en cuenta las ventajas de incluir
a representantes o defensores de dichos grupos. La miembros del
comité deben rotarse periódicamente con el fin de
combinar las ventajas de la experiencia con las de una apertura
hacia la evolución cultural y científica. Con el
fin de mantener la independencia de los investigadores y evitar
el conflicto de intereses debe excluirse a todo miembro con un
interés directo en la investigación a ser evaluada.
Necesidad de requisitos de evaluación particularmente
rigurosos. Los requisitos de los comités de evaluación
deben ser especialmente rigurosos en el caso proyectos de investigación
en los que participen niños, mujeres embarazadas o que
amamantan, personas con trastornos mentales o conductuales, comunidades
no familiarizadas con los conceptos clínicos modernos y
otros grupos sociales vulnerables, así como en el caso
de investigaciones invasivas no clínicas. Al evaluar esos
proyectos, el comité debe poner especial atención
para asegurar que la selección de los participantes en
la investigación sea equitativa (diseñada de modo
que haya un equilibrio justo entre los costos y beneficios de
la investigación) y que reduzca al mínimo los riesgos
para los participantes.
Estudio multicéntricos.
Algunos proyectos de investigación se diseñan de
modo de llevarlos a cabo en varios centros en diferentes comunidades
o países. En general, para asegurar que los resultados
sean válidos, el estudio debe realizarse en forma idéntica
en cada uno de los diferentes centros. Este tipo de estudios incluye
ensayos clínicos multicéntricos, evaluación
de los programas de servicios de salud y diversos tipos de investigación
epidemiológica. En estos estudios los comités locales
de evaluación ética deben aceptar o rechazar el
protocolo en su totalidad; no deben imponer requisitos para modificar
las dosis de droga o para cambiar los criterios de inclusión
o exclusión, ni hacer otras modificaciones similares. En
algunos de dichos estudios, puede facilitarse la evaluación
científica y ética mediante un acuerdo entre las
instituciones para aceptar los resultados de la evaluación
de un sólo comité formado por representantes de
los comités de ética de cada centro donde se realizará
la investigación.
Sanciones. Los comités
de evaluación ética generalmente no tienen la facultad
de imponer sanciones a los investigadores que violan las normas
éticas en la realización de actividades de investigación
con seres humanos. Se les debe exigir, sin embargo, que notifiquen
a las autoridades institucionales o gubernamentales todo incumplimiento
grave o constante de las normas éticas aparecidas en los
protocolos que hayan aprobado. El no someter un protocolo a la
evaluación de un comité debe considerarse una violación
de las normas éticas.
Las sanciones impuestas por las autoridades institucionales,
gubernamentales, profesionales o de otra índole que posean
facultades disciplinarias deben emplearse como último recurso.
Es preferible basar la supervisión en métodos tales
como el cultivo de una atmósfera de mutua confianza, y
la educación y apoyo para fomentar en los investigadores
y los patrocinadores la capacidad de llevar a cabo la investigación
según las normas éticas.
Si fuesen necesarias las sanciones, deben aplicarse
a los investigadores o patrocinadores que no cumplan las normas.
Pueden consistir en multas o la suspensión de su privilegio
de recibir financiamiento para realizar investigación,
para usar terapias experimentales o para practicar la medicina.
También se puede considerar la posibilidad de negar la
publicación de los resultados de una investigación
realizada en forma poco ética, según se estipula
en la Declaración de Helsinki, artículo I.8, así
como negarse a aceptar datos obtenidos en forma poco ética
y presentados en una solicitud de registro de un medicamento.
Estas sanciones, no obstante, privan de beneficios no sólo
al investigador o patrocinador que se desvía de la norma,
sino también a aquel segmento de la sociedad destinado
a beneficiarse de la investigación; esas posibles consecuencias
merecen una atenta consideración.
Al publicarse un informe sobre los resultados de
una investigación en seres humanos, se debe incluir, cuando
corresponda, una declaración en el sentido de que la investigación
se llevó a cabo de conformidad con estas pautas. De ocurrir
una desviación de lo estipulado en dichas pautas, ello
se debe explicar y justificar en el informe presentado para su
publicación.
Información que deben proporcionar los investigadores.
Cualquiera sea el procedimiento adoptado para la evaluación
ética, éste debe basarse en un protocolo que comprenda
lo siguiente:
- una precisa declaración de los objetivos
de la investigación, con referencia al estado actual
de conocimientos sobre la materia, y una justificación
del por qué la investigación se realizará
en seres humanos;
- una minuciosa descripción de todas
las intervenciones propuestas, incluidas las dosis de medicamentos
que se piensan usar y la duración proyectada del tratamiento;
- una descripción de los planes para
retirar o suspender terapias estándar durante la investigación;
- una descripción de los planes para
el análisis estadístico del estudio, que incluya
un cáclculo de la potencia de las pruebas estadísticas
que se aplicarán, que especifique los criterios para
terminar la investigación y demuestre que se enrolará
al número adecuado de participantes;
- los criterios que determinarán la
admisión y retiro de participantes, con inclusión
de todos los detalles del procedimiento para procurar y obtener
el consentimiento informado;
- una descripción de todo incentivo
económico o de otro tipo ofrecido a las personas que
participarán, tales como dinero en efectivo, obsequios,
obtención de servicios gratuitos o el uso de instalaciones
en forma gratuita; asimismo, toda obligación financiera
asumida por los participantes, tal como el pago por servicios
médicos, y
- en el caso de una investigación
que implique más que un riesgo mínimo de lesión,
una descripción de los planes, si los hay, para proporcionar
tratamiento médico a dicha lesión y para proporcionar
indemnización por invalidez o muerte relacionada con
la investigación.
Debe también incluirse información
para establecer lo siguiente:
- el grado de seguridad de cada intervención
propuesta y de todo medicamento o vacuna que se ensayará,
incluidos los resultados de experimentos de laboratorio y con
animales;
- los beneficios previstos y los riesgos
de la participación;
- los medios propuestos para obtener el consentimiento
informado o, cuando un posible participante no esté en
condiciones de dar tal consentimiento, una garantía satisfactoria
de que éste se obtendrá por poder de una persona
debidamente autorizada y de que se protegerán adecuadamente
los derechos y el bienestar de cada participante;
- la identificación de la organización
que patrocina la investigación y una descripción
detallada de los compromisos financieros del patrocinador con
la institución de investigación, los investigadores
los participantes en la investigación y, cuando corresponda,
la communidad;
- los planes para informar a los participantes
sobre los posibles daños y beneficios durante el estudio,
y sobre los resultados al término del estudio;
- una explicación respecto de quién
participará en la investigación, su edad, sexo
y circunstancias y, si se excluyen algunos grupos, la justificación
de ello;
- una justificación del hecho de hacer
participar en la investigación a personas con una capacidad
limitada de dar su consentimiento o a miembros de grupos sociales
vulnerables;
- constancia de que el investigador es idóneo
y experimentado y que contará con instalaciones adecuadas
para la realización segura y eficiente de la investigación;
- medidas que se adoptarán para proteger
la confidencialidad de los datos, y
- la índole de otras consideraciones
éticas que van aparejadas, junto con una indicación
de que se aplicarán los principios de la Declaración
de Helsinki.
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INVESTIGACIÓN PATROCINADA
POR
UNA INSTITUCIÓN EXTRANJERA
Pauta 15: Obligaciones del
país patrocinador y del país anfitrión La
investigación patrocinada por una institución extranjera
implica dos obligaciones éticas:
- Un organismo patrocinador externo debe
someter el protocolo de investigación para su evaluación
ética y científica según las normas del
país del organismo patrocinador, y las normas éticas
aplicadas no deben ser menos exigentes de lo que serían
en el caso de que la investigación se llevará
a cabo en ese país.
- Despúes de la aprobación
científica y ética en al país del organismo
patrocinador, las autoridades respectivas del país anfitrión,
entre ellas un comité nacional o local de evaluación
ética o su equivalente, deben cerciorarse de que la investigación
propuesta satisface sus propias exigencias éticas.
COMENTARIO SOBRE LA PAUTA 15
Definición. La expresión
"investigación patrocinada externamente" se refiere
a una investigación emprendida en un país anfitrión
pero patrocinada, financiada y a veces llevada a cabo total o
parcialmente por un organismo externo internacional o nacional,
con la colaboración o conformidad de las autoridades, instituciones
y personal pertinentes del país anfitrión.
Evaluación ética
y científica. Los comités en el país
del organismo patrocinador y en el país anfitrión
tienen la responsabilidad de realizar una evaluación tanto
ética como científica, así como la facultad
de reprobar los proyectos de investigación que no cumplan
con sus normas científicas o éticas. Se pueden asignar
responsabilidades especiales a los comités de evaluación
en los dos países cuando un patrocinador o investigador
en un país desarrollado propone llevar a cabo una investigación
científica en un país en desarrollo. Cuando el patrocinador
externo es un organismo internacional, el protocolo de investigación
debe ser evaluado de acuerdo a sus propias normas y procedimientos
de evaluación ética.
Los comités del país patrocinador u
organismo patrocinador externo tienen una responsabilidad especial
en cuanto a determinar si los métodos científicos
tienen una base sólida y son adecuados para los objetivos
de la investigación; si los medicamentos, vacunas o dispositivos
que se estudiarán cumplen normas satisfactorias de seguridad;
si hay una sólida justificación para realizar la
investigación en el país anfitrión y no en
el país del organismo patrocinador externo, y que la investigación
propuesta no viole en principio las normas éticas del país
u organismo internacional patrocinador.
Los comités en el país anfitrión
tienen la responsabilidad especial de determinar si los objetivos
de la investigación responden a las necesidades y prioridades
en materia de salud del país anfitrión. Además,
debido a su mejor comprensión de la cultura del país
en el que se propone realizar la investigación, tienen
la responsabilidad especial de asegurar una selección equitativa
de los participantes y la aceptabilidad de los planes para obtener
un consentimiento informado, para respetar la vida privada, para
mantener la confidencialidad y para ofrecer beneficios que no
se consideren formas excesivas de inducir el consentimiento.
En resumen, la evaluación ética en
el país de patrocinio externo puede estar limitada a asegurar
el cumplimiento de normas éticas expresadas en términos
generales, en el entendido de que los comités de evaluación
ética en el país anfitrión tendrán
mayor idoneidad para examinar el detalle de los planes de cumplimiento
de las normas, en vista de su mejor comprensión de los
valores culturales y morales de la población en la que
se propone llevar a cabo la investigación.
Investigación diseñada a desarrollar
productos terapéuticos, diagnósticos o preventivos.
Cuando se inicia una investigación patrocinada desde el
exterior y financiada por un industrial, como una compañia
farmacéutica, es de provecho para el país anfitrión
exigir que el proyecto de investigación se presente con
los comentarios de una autoridad competente del país original,
por ejemplo, un organismo administrativo de la salud, un consejo
de investigación, o una academia de medicina o de ciencias.
La investigación de patrocino externo diseñada
para desarrollar un producto terapéutico, diagnóstico
o preventivo debe responder a las necesidades del país
anfitrión en materia de salud. Debe llevarse a cabo solamente
en países anfitriones en que la enfermedad u otra condición
para la cual está indicado el producto constituya un problema
importante. Como regla general, el organismo patrocinador debe
convenir, antes de iniciar la investigación, en que todo
producto desarrollado como resultado de esa investigación
se pondrá, dentro de límites razonables, a disposición
de los habitantes de la comunidad o páis anfitrión
al completarse con éxito el ensayo. Las excepciones a este
requisito general deben ser justificadas y aceptadas por todas
las partes interesadas antes de que se inicie el estudio. Debe
plantearse la posibilidad de que el organismo patrocinador acceda
a mantener en el país anfitrión, después
de la terminación de la investigación, las instalaciones
y servicios de salud establecidos para los fines del estudio.
Obligaciones de los patrocinadores
externos. Un objetivo secundario importante de la investigación
colaborativa patrocinada externamente es ayudar a desarrollar
la capacidad del país anfitrión para llevar a cabo
proyectos de investigación en forma independiente, incluida
su evaluación ética. Por consiguiente, se supone
que los patrocinadores externos emplearán y, si es necesario,
capacitarán a personas del país para actuar como
investigadores, asistentes de investigación, administradores
de datos y otras funciones. Cuando así se establezca, los
patrocinadores deberán proporcionar instalaciones y personal
para poner los servicios necesarios de atención en salud
a disposición de la población de donde provienen
los participantes en la investigación. Si bien los patrocinadores
no están obligados a proporcionar instalaciones o personal
para la atención en salud más allá de lo
que es necesario para llevar a cabo la investigación, hacerlo
es encomiable desde el punto de vista moral. Los patrocinadores,
sin embargo, tienen la obligación de velar por que los
participantes que resulten lesionados a causa de los procedimientos
de la investigación obtengan tratamiento médico
gratuito, y que se proporcione indemnización por fallecimiento
o invalidez a consecuencia de dicha lesión (en la pauta
13 se exponen el alcance y los límites de dichas obligaciones).
Además, los patrocinadores e investigadores deben remitir
para su tratamiento en servicios de atención de salud a
los participantes o potenciales participantes que sufran enfermedades
no relacionadas con la investigación, y deben aconsejar
a quienes sean rechazados como participantes en la investigación
por no cumplir los requisitos de salud para ser admitidos en ella
que busquen atención médica. Se supone que los patrocinadores
deben velar por que los participantes en la investigación
y las comunidades de donde provienen no queden en peores condiciones
como resultado de ella (aparte de los riesgos justificables derivados
de los procedimientos de la investigación), por ejemplo,
que se desvíen los escasos recursos locales hacia actividades
de investigación. Los patrocinadores pueden revelar a las
autoridades correspondientes en el país anfitrión
la información que se obtenga en el curso del estudio relacionada
con la salud del país o la comunidad.
Se espera que los patrocinadores externos proporcionen,
según sea necesario, una razonable ayuda financiera, educacional
y de otro tipo, para permitir así al país anfitrión
desarrollar su propia capacidad de llevar a cabo en forma independiente
una evaluación ética de los proyectos, así
como formar comités de evaluación científica
y ética que sean idóneos e independientes. Con el
fin de evitar un conflicto de intereses, y para asegurar la independencia
de los comités, esa ayuda no se les debe entregar directamente;
más bien los fondos deben ponerse a disposición
del gobierno del país anfitrión o la institución
investigadora de dicho país.
Las obligaciones de los patrocinadores, variarán
según las circunstancias de estudios específicos
y las necesidades de los países anfitriones. Se deben dejar
en claro esas obligaciones antes de comenzar una investigación.
El protocolo de investigación debe especificar si habrá,
y en qué medida, recursos, instalaciones, tipos de ayuda
y otros bienes y servicios a disposición tanto de la comunidad
de la cual provengan los participantes como del país anfitrión,
durante la investigación y después de ella. Los
detalles de estas disposiciones debe ser acordados entre el patrocinador,
funcionarios del país anfitrión, otras partes interesadas
y, cuando sea pertinente, la comunidad de la cual provienen los
participantes. El comité de evaluación ética
en el país anfitrión debe determinar si alguno de
estos detalles o todos ellos deben formar parte del proceso de
consentimiento.
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