INTRODUCCIÓN

Aunque el trasplante de tejidos primero y de órganos después aparece como una rama reciente de la medicina, tiene raíces que datan de tiempos muy antiguos. Varios siglos antes de Cristo se describen autotrasplantes de piel en la India, con métodos que fueron introducidos en Europa desde el siglo XVI al XVIII. En este último siglo también se intentó el heterotrasplante (dientes, testículos, ovarios) sin ningún éxito. Finalmente, a comienzos del siglo XX, los progresos en la inmunología permitieron los homotrasplantes de células sanguíneas. El mayor desarrollo de esa área de la medicina, con nuevos descubrimientos sobre el sistema inmunológico y sobre medicamentos que evitan el rechazo ha permitido que en la actualidad se llegue a la situación que conocemos. El presente y el futuro nos ofrece un campo aún más promisorio, con las investigaciones y hallazgos relacionados con el genoma humano.

TÉCNICA Y BIOÉTICA

Es preciso siempre revisar los factores técnicos del trasplante de órganos y tejidos antes de abordar los aspectos bioéticos involucrados, ya que cualquier análisis ético debe hacerse una vez que están resueltos los problemas técnicos: una "mala ciencia" (en lo metodológico y lo técnico) es una "ciencia mala" (en lo ético, lo moral), por el principio fundamental de la no-maleficencia ("no hacer daño").
Proponer un trasplante de órganos o de tejidos sin tener, desde un punto de vista técnico, un fundamento sólido y consistente (con investigación previa), o las capacidades profesionales suficientes, o la infraestructura y recursos materiales necesarios, es antiético a priori.
De allí que los primeros procedimientos de trasplante y muchos de los que aún se realizan, han debido cumplir las exigencias técnicas y éticas pedidas a los procedimientos que están aún en fase de experimentación, para procurar los mayores resguardos posibles a la persona que será sometida a ese acto médico.

TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS "TRADICIONAL"

En la actualidad, la gran mayoría de los trasplantes se realiza como un acto terapéutico, ya validado por experimentación suficiente. Aunque para algunos órganos y tejidos persiste todavía la necesidad de considerarlos en fase de experimentación, porque aún no se resuelven totalmente los problemas técnicos inherentes y es necesario ponderar el riesgo/beneficio que signifiquen para las personas.
En todo caso, al considerarlos ya como procedimientos terapéuticos comprobados, el problema ético pasa a ser otro. Nos referimos con esto al diagnóstico de muerte, a la obtención de órganos y tejidos, a la utilización de recursos escasos, que serán la materia que se presentará en la primera parte de esta exposición.

LA "NUEVA ERA" EN TRASPLANTE

Un campo absolutamente distinto al tradicional, en cuanto a la procuración de tejidos y órganos para trasplante, se ha abierto con el desarrollo actual de la ingeniería genética. Las investigaciones sobre el genoma humano, sobre células madres y sobre clonación, han abierto un horizonte que parece ilimitado y que podría terminar con la dependencia humano-humano en la obtención de órganos y tejidos.
No obstante, una vez resueltas las dificultades técnicas que supone, se presenta un perfil distinto de problemas bioéticos que deben ser considerados: uso de "embriones donantes", riesgo de los heterotrasplantes transgénicos, definición del estatuto del embrión humano, y -esto sí reiterado - inequidad en la utilización de recursos escasos. Este tema será tratado en la segunda parte de la presentación.

EL DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE

La gran mayoría de los trasplantes (de los llamados "órganos singulares") se realiza obteniéndolos de un cadáver. Y no sólo de un cadáver, sino que de un cadáver tan reciente como para que el órgano extraído pueda ser utilizado eficazmente.
Desde un punto de vista médico, como es sabido, esto ha llevado a un cambio en la definición de muerte, desde el criterio "cardio-respiratorio", aceptada por siglos, a éste "neurológico" de los últimos treinta o cuarenta años.
Antes de la era de los trasplantes, el ser vivo comenzaba a quedarse quieto, luego dejaba de respirar y su corazón se detenía, sus pupilas se dilataban, comenzaba a ponerse frío y rígido y, entonces, pasaba a ser un cadáver, pero incluso muchas legislaciones que aún existen no permitían su entierro hasta 24 o más horas después (quizás para asegurarse que estaba muerto bien muerto). Luego de comenzar los trasplantes de órganos vitales, se pasa de persona a cadáver en una fracción de minuto, dándonos la posibilidad inmediata de extraer órganos y trasformando esa legislación de la espera para el entierro en una obsolescencia.
Este cambio de criterio dado por la ciencia y la demanda de órganos para trasplantes le confiere al acto médico del diagnóstico de muerte una trascendencia enorme que debe ser motivo de reflexión y preocupación ética permanente de los médicos que deben efectuarlo.
En la perspectiva filosófica el problema es establecer qué es la vida y qué es la muerte y, por lo tanto, cómo podemos diferenciar una de la otra.
Desde la antigüedad hay amplio consenso y parece claro que siendo la vida humana una vida animal dotada de razonamiento (logos) e integralidad de funciones, la muerte se producirá cuando se pierdan total e irreversiblemente esas condiciones.
De allí que es aceptado por todos que la muerte cerebral (criterio de Harvard) o encefálica (criterios de Minessota), diagnosticada correctamente de acuerdo a los argumentos clínicos y tecnológicos existentes para tal efecto, es signo de que se ha perdido irreversiblemente la capacidad de integración del organismo individual como tal y, por lo tanto, es verdadera muerte.
El diagnóstico de muerte neurológica lleva a dos problemas que pueden generar conflictos éticos:
- El primero se refiere a la certeza del diagnóstico clínico y a la suficiencia de los medios técnicos utilizados para corroborarlo. El principal "riesgo ético" en este sentido es el abandono anticipado de medidas de soporte vital y la extracción de órganos de una persona gravísima y con quizás nulas posibilidades de recuperación, pero que aún no está muerta neurológicamente. Se configura con esto un claro acto de eutanasia.
- El segundo se relaciona con la certeza -sin ningún género de dudas- que pueda tener para todas las personas, para todas las creencias, el diagnóstico de muerte usando el criterio neurológico y no el tradicional cardio-respiratorio. Como estos son criterios científicos, la sociedad (incluyendo la Iglesia Católica) tiene razones consistentes como para aceptarlos como criterios de muerte, pero el disenso es posible y de hecho se da y merece el mayor respeto. Esto tiene especial relevancia al referirnos al consentimiento para la donación de órganos.

LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

Para respetar uno de los principios fundamentales de la Bioética, el de la autonomía (es decir, el respeto a la voluntad del individuo como persona, el respeto del ser humano en sí mismo y a las decisiones que ha tomado) a nadie se le debería extraer un órgano si no ha documentado su voluntad de donarlo. Este es un tema conflictivo, ya que sin duda el "consentimiento presunto" (una contradicción en sí mismo: si es consentimiento, no es presunto; si es presunto, no es consentimiento) que existe en algunas legislaciones -como la española- permiten un número muchísimo mayor de órganos disponibles para trasplantes que otras legislaciones en que se establece el "consentimiento explícito" (notarial, al obtener documentos públicos, etc.). Pero la sola razón de que puede haber una persona que no está de acuerdo con los criterios de muerte cerebral antes señalado, ya sea por razones religiosas, filosóficas o de otra índole, hace necesario respetar también esa libertad de conciencia, lo que en la práctica significa que se debe actuar en todos los casos con consentimiento informado explícito, como ocurre en la gran mayoría de nuestras legislaciones latinoamericanas.
Cuando no existe expresión previa de voluntad, ni a favor ni en contra, para constatar -de acuerdo a sus creencias y costumbres- cual habría sido la voluntad del fallecido, se debe recurrir a sus familiares más cercanos o personas más allegadas. Éstos deberán documentar su consentimiento para la extracción de órganos, expresando que no hay voluntad en contra y demostrando con ese acto que están (y el fallecido lo habría estado) a favor de la donación.
Por supuesto, éste puede ser un tema de debate; pero la que he expresado es mi opinión al respecto, sustentada en el respeto por la libertad de conciencia de al menos una persona que crea que morirse es otra cosa de lo que hemos definido científicamente y no esté de acuerdo con que le extraigan sus órganos mientras no se cumpla esa condición por ella creída.

CLONACIÓN TERAPÉUTICA - ESTATUTO ÉTICO DEL EMBRIÓN HUMANO

Las células madre son aquellas células dotadas simultáneamente de la capacidad de autorrenovación (es decir, producir más células madre) y de originar células hijas comprometidas en determinadas rutas de desarrollo, que se convertirán finalmente -por diferenciación- en tipos celulares especializados.
En el contexto de la investigación actual, se pretende obtener células madre que se mantengan como tales en cultivo en el laboratorio y que, bajo determinados estímulos, puedan conducir a poblaciones de células diferenciadas.
Se ha determinado la existencia de células madre embrionarias, germinales y del adulto.
El caso paradigmático de célula madre del adulto es la hemopoyética, que reside en la médula ósea y genera todos los tipos de células sanguíneas y del sistema inmunitario.
Hace ya cuatro años, en 1998, al menos dos centros de investigación comunicaron la obtención de células madre humanas. Uno de ellos (U. De Wisconsin) a partir de blastocitos sobrantes provenientes de programas de fertilización in vitro; y el otro (U. John Hopkins) a partir de fetos abortados.
Se ha calculado que se usarán embriones "sobrantes" de programas de fertilización in vitro que en unos pocos años permitirán establecer una 1.000 líneas distintas de células madre embrionarias.
Una revisión de las legislaciones de los países que han establecido normas al respecto, permite apreciar que la enorme mayoría prohibe la clonación humana con fines reproductivos, acogiendo la recomendación dada por Naciones Unidas (UNESCO, 1997). No obstante, también en la mayoría de los países europeos y en Estados Unidos, se permite la investigación con células madre germinales bajo controles rigurosos. En general, se autorizan los estudios con células madre derivadas de "embriones sobrantes" que ya existen, pero se prohibe la creación de nuevos embriones para investigación, incluso para clonación terapéutica.
Sin embargo, como los controles rigurosos se pueden efectuar adecuadamente sólo sobre aquellas investigaciones cubiertas con fondos públicos (en especial en Estados Unidos) el sector privado tiene de hecho vía libre para investigar en esta área, sin más control científico y ético que el que ellos mismo se quieran imponer y la normativa muy general y ambigua que les pueda ser aplicada.
La esperanza terapéutica principal que se tiene en las células madre es que se puedan emplear para terapias celulares y trasplantes de tejidos, sin los problemas actuales de los aloinjertos. Lo ideal sería derivar tejido con la identidad fisiológica del propio paciente, para hacer autotrasplantes.
Hay al menos tres ejemplos de tejidos creados artificialmente, que han sido patentados en estados Unidos para su uso clínico como piel y como cartílago: uno, a partir de células de dermis sobre un polímero biodegradable, usado en quemaduras como cubierta protectora temporal; otro, de dermis y epidermis obtenido del prepucio en la circuncisión, para tratar úlceras de piel en diabéticos; y otro, a partir de condrocitos del paciente que se hacen crecer en una matriz biodegradable y permiten producir cartílago que se implanta en la rodilla afectada.
Si se lograra esta alternativa terapéutica por medio de células madre de adulto que fueran capaces de diferenciase incluso en líneas que no son las suyas originales, como se ha logrado inicialmente en algunos centros de investigación, se tendría una nueva posibilidad de terapias celulares y autotrasplantes sin manipular ni destruir embriones humanos, con lo que el problema ético se reduciría sólo a la transferencia de un núcleo somático a un ovocito vacilo, para la clonación correspondiente.

Pero como el ámbito actual de la investigación en clonación terapéutica es principalmente a partir de células madre embrionarias provenientes de blastocitos o fetos abortados, el problema ético es justamente definir el estatuto moral del embrión.
El debate bioético se centra en el momento en que el embrión adquiere características de persona (de "genoma" a "fenoma"). Y en este caso adquieren relevancia las diferencias existentes en los científicos, sobre bases morales y religiosas, con un período de 14 días (entre la fecundación y la anidación) que no está resuelto y en lo cual cada quien tendrá que asumir su propia responsabilidad moral para dilucidarlo, hasta que la ciencia no nos entregue otros elementos de juicio más objetivos (como ha sido en el caso de la muerte cerebral) que permitan un mayor consenso.

HETEROTRASPLANTES O XENOTRASPLANTES

Tan ligado al tema del genoma humano y la ingeniería genética como la clonación, se ha investigado desde hace largo tiempo la posibilidad de obtener tejidos y órganos por medio de modificaciones transgénicas en animales, tales como cerdos y monos (en especial los primeros, por la similitud morfológica de algunos de sus órganos con el ser humano).
En algunos países hay empresas que ya cuentan con autorizaciones estatales y han obtenido patentes, para la obtención y desarrollo de "células madre animales transgénicas" y por todos es sabido la obtención por clonación de diversos animales adultos, incluso antes de la famosa Dolly.
Por alguna razón los antiguos griegos nos legaron las imágenes de la Quimera y de Quirón. La primera, con cabeza de león, cuerpo de cabra y cola de dragón; el segundo, mitad hombre y mitad caballo, ha sido singularmente considerado la representación clásica de la cirugía. Estos transgénicos clásicos se ven ahora representados en ratones con orejas en sus lomos, y -ya anunciado hace un tiempo por algunos centros de investigación- en cerdos con corazones y riñones "humanos" por modificación genética.
A las dificultades técnicas inherentes a este tipo de experimentos, camino siempre previo de dilucidar antes de evaluar los aspectos éticos de estas investigaciones, se suman los riesgos de trasmisión de enfermedades y de características no deseadas entre especie y especie, que en bioética constituyen una obligación absoluta de evitarlas, por el principio de la no-maleficencia.
No obstante, con esos elementos resueltos, esta posibilidad abre un campo ilimitado de oferta de órganos y tejidos sin dependencia humano-humano, que debe ser mirada con optimismo, desde el punto de vista del principio de la beneficencia y la equidad.
Para terminar este tema de la ingeniería genética y sus consecuencias, quisiera mencionar lo que señala Diego Gracia al respecto: "...Entonces, Quirón habrá logrado la quimera perfecta. Algo que durante siglos y siglos se ha considerado monstruoso y antinatural, empezará a no serlo. Lo cual obligará al ser humano a reformar no sólo su idea de la naturaleza, sino también su propio concepto de la moralidad. Ya no podrá decirse que las fusiones transespecíficas son antinaturales y por lo tanto intrínsecamente malas. Lo cual demuestra que hay una segunda historia de los trasplantes de órganos, relacionada ya no con los aspectos científicos y técnicos, sino con los filosóficos y morales".

JUSTICIA - LA EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS ESCASOS

En los trasplantes de órganos y tejidos, la principal preocupación ética en el ámbito de la justicia distributiva lo constituye la adecuada asignación de los escasos órganos existentes a las personas que más lo necesiten, luego de haberse cumplido las exigencias técnicas respectivas. Esto obliga a establecer criterios médicos estrictos de máxima efectividad del trasplante y siguiendo protocolos que sean siempre verificables y qué demuestren científicamente por qué se ha trasplantado a un paciente y no a otro.
Otro tema en que puede haber conflicto entre los principios bioéticos de la autonomía, la beneficencia y el bien común (justicia) es cuando se establece el dominio del cuerpo para la existencia o no de consentimiento explícito para la decisión de donar órganos. Desde un punto de vista de la autonomía, parece claro que debe respetarse siempre la voluntad expresa del posible donante; desde la perspectiva de la beneficencia (del receptor) la mayor disponibilidad de órganos que permite el "consentimiento presunto" sin duda orienta en ese sentido. Lo anterior hace que según sus tradiciones, los países adopten más una u otra postura: en las culturas liberales (que prima la autonomía) se exige el consentimiento explícito; en las socialistas (que prima la beneficencia) se establece el consentimiento presunto.
La actitud más adoptada en las legislaciones de los países occidentales (y entre ellos los latinoamericanos) es la que defiende el carácter de deber imperfecto de la donación de órganos (que, por lo tanto, no puede ser impuesto como los deberes perfectos establecidos por las leyes), que prohibe la comercialización del cuerpo humano y exige la existencia de consentimiento explícito e informado.
Respecto del tema de equidad en los trasplantes, en algún momento se planteó que por tratarse de intervenciones de alta complejidad y costo, podrían determinar un conflicto ético con el bien común y la justicia social. No obstante, la evaluación actual de costo-beneficio es ampliamente favorable a la indicación de trasplantes en la mayoría de los órganos y, posiblemente en la medida que vayan mejorando aún más los procedimientos técnicos y los fármacos empleados post-trasplante, ese indicador va a ser positivo para todos los casos. Esto, en cuanto a la mejoría de la calidad de vida de los trasplantados y el menor costo de vida potencialmente útil logrado.
Distinto es el caso en la aplicación de ingeniería genética para trasplantes de órganos y tejidos.
En este campo de investigación los intereses han estado centrados en el mercado y las inversiones de grandes empresas en investigación genética exigen y exigirán por mucho tiempo una recompensa económica por los frutos de su trabajo, al igual como ocurre en la industria farmacéutica.
La dura lucha que presenciamos en la determinación del genoma humano, para la obtención de patentes comerciales sobre genes; la falta de controles adecuados y eficaces sobre las investigaciones con gametos y embriones, animales y humanos; el limitado acceso de la población a los avances biotecnológicos genéticos, por razones de costo y ubicación geográfica; son apenas algunos elementos que transforman a este ámbito de acción en un perfecto paradigma para la bioética del siglo XXI.
Si seguimos sin reflexionar en serio sobre los vínculos entre autonomía y bien común, sólo lograremos afianzar aún más la economía de libre mercado, que invade ahora ámbitos muy sensibles, donde se juegan valores clave de lo que consideramos humano. ¿Queremos realmente que el mercado se inmiscuya cada vez más en estos ámbitos?. Como dice Lisa Cahill: "a lo más que llegará la bioética dirigida por el mercado es a pedir que todos los individuos tengan igual acceso a todas las novedades biotecnológicas y reproductivas que el propio mercado vaya generando.
Los invito a reflexionar sobre esto y a compartir juntos los beneficios de la ciencia y la tecnología, pero a no olvidarnos de los "riesgos de pendiente resbaladiza" que permanentemente suponen.