Repasaremos una por una las captaciones de ^[18]FDG fisiológicas, así como patologías benignas o artefactos presentes en cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis, sistema músculoesquelético, hueso, tejido adiposo, extremidades, vasos sanguíneos, piel, ganglios linfáticos y otras localizaciones.

Mediante el empleo de una metodología adecuada y conociendo la distribución normal de la ^[18]FDG y de sus variantes fisiológicas, la historia clínica de cada paciente, los principios básicos de diseminación de las patologías oncológicas, se consiguen diagnósticos más precisos, al disminuir los falsos positivos.

Realizamos una revisión de diversos trabajos que han mencionado con mayor o menor profundidad este tema.

We review the ^[18]FDG physiological and benigns uptakes and artifacts in images of head and neck, thorax, abdomen, pelvis, skeletal muscles, bone, adipose tissue, extremities, blood vessels, skin, lymphatic nodes and other.

With an adequate methodology and knowing ^[18]FDG normal distribution and physiological variants, clinical history of every patients, and basic principles of oncological pathologies; diagnoses more precises will be obtained by means of decrease the number of false positives.

The paper reviews literature about these facts.

Un segundo punto para lograr esta interpretación correcta de las imágenes, es el conocer con la máxima exactitud posible tanto la historia clínica como los antecedentes de cada uno de los pacientes. Ya que nos permitirá identificar las causas de falsos positivos, que son imágenes con aumento en el metabolismo de la ^[18]FDG que no se corresponden con una lesión maligna.

También servirá de ayuda para esta correcta interpretación, el conocer con profundidad tanto los principios básicos como las vías de diseminación de las patologías oncológicas, así como el empleo de una metodología adecuada que evite o al menos disminuya la aparición de artefactos ^{[1 , 2]}

Hemos decidido seguir un esquema similar al propuesto por El-Haddad et al ^[3] , en el que se revisan cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis, sistema músculoesquelético, hueso, tejido adiposo, extremidades y vasos sanguíneos. Siendo también una referencia en español importante el trabajo de Gámez et al ^[4], en el que también se hacen referencias a la distribución fisiológica y de patología no tumoral de la ^[18]FDG en el organismo.

Esto último es debido a que la célula tumoral tiene una mayor actividad metabólica y mayor proliferación respecto a la célula normal, esto conlleva una mayor incorporación de los substratos fundamentales para mantener el elevado consumo energético (glucosa). La biocinética de la ^[18]FDG, permite a la PET con ^[18]FDG ser una herramienta de trabajo de primer orden en los campos de la oncología, neurología y de la cardiología.

La ^[18]FDG se incorpora a las células por mismo mecanismo de transporte que la glucosa no marcada.

Una vez que la ^[18]FDG se encuentra en el torrente sanguíneo, pasa al interior de la célula. Donde por acción de la hexoquinasa se fosforila hasta ^[18]FDG -6-fosfato, que a diferencia de su análogo no marcado no puede ser metabolizado por las vías de la glicólisis o de la síntesis de glucógeno, debido al atrapamiento metabólico que sufre en la célula.

Estos hechos son los que dan consistencia al empleo como técnica diagnóstica de la PET con ^[18]FDG en oncología, neurología y cardiología ^{[6 , 7 , 8 , 9]}.

Repasaremos uno por uno las siguientes estructuras: cabeza y cuello, tórax, abdomen, pelvis, sistema músculo-esquelético, hueso, tejido adiposo extremidades, vasos sanguíneos, piel, ganglios linfáticos y otras captaciones ^{{10 , 11 , 12 , 13 , 14]}.

El efecto del envejecimiento en las estructuras de cabeza y cuello, muestra un nivel de captación de glándulas salivares y amígdalas, disminuido. Mientras que la médula espinal cervical presenta aumento en la captación (aunque este pudiera estar motivado por cambios inflamatorios asociados a enfermedad degenerativa medular).

Las estructuras que no presentan captación de ^[18]FDG son los ojos, orejas, senos, paladar, arterias carótidas ni articulaciones temporomandibulares. Los niveles de captación de la ^[18]FDG, no han mostrado variación con la edad en nariz, laringe, tiroides, párpados, musculatura ocular, nasofaringe y lengua.

1.1. Cerebro

En el cerebro el nivel de metabolismo medio es unas siete veces y media superior al del resto del cuerpo, ya que recibe prácticamente todo su aporte energético de la glucosa.

La captación cerebral de ^[18]FDG está localizada fundamentalmente en la sustancia gris cortical, ganglios de la base, tálamos y en el cerebelo (siendo este último normalmente de menor intensidad). La sustancia blanca presenta bajo nivel de captación, no permitiendo diferenciarla correctamente del sistema ventricular. La distribución normal en cerebro se caracteriza por ser simétrica y heterogénea (fig.1).

Fig. 1. - Tomografía por emisión de positrones de cerebro. Corte axial, donde se observa el metabolismo fisiológico de las distintas áreas cerebrales y cerebelosas.

Existen diversas situaciones que pueden afectar al nivel de metabolismo cerebral, y que deben tenerse presentes y evitarse en la medida de lo posible. Su desconocimiento, puede implicar errores a la hora de la interpretación de las imágenes cerebrales.

El efecto del envejecimiento se manifiesta como una disminución del metabolismo de la ^[18]FDG en regiones temporal, parietal, somato-sensorial y fundamentalmente frontal. La existencia de estímulos auditivos o visuales, así como de actividad motora durante o entre los 10-20 minutos tras la administración de la ^[18]FDG, pueden dar como resultado un aumento en el metabolismo en las zonas cerebrales implicadas.

La captación de ^[18]FDG se puede ver disminuida globalmente por ciertas medicaciones tales como los corticoides y barbitúricos, así como con la cafeína y la nicotina. Las benzodiacepinas disminuyen la perfusión global sobre áreas prefrontal, asociativa parietal y temporal.

El nivel de glucemia del paciente debe ser estrictamente controlado, ya que también puede influir en el nivel de metabolismo cerebral. En casos de hiperglucemia se aprecia disminución generalizada del metabolismo cerebral de ^[18]FDG ^{[3 , 4 , 15 , 16]}

1.2 Musculatura óculomotora.

Si el paciente mantiene los ojos abiertos durante el estudio, se puede apreciar captación de la ^[18]FDG en músculos oculomotores, así como en los párpados ( fig.2). En el caso de estudiar dicha área, se insta al paciente a mantener una posición neutra con la mirada, permitiendo la valoración de posibles asimetrías ^{[3 , 14]}.

Fig. 2. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 18 años en estudio por lesión naso-sinusal, donde se observa aumento del metabolismo de la [18]FDG en cerebro, área de musculatura oculomotora (a), musculatura cervical, paraclavicular y paravertebral. Asimismo se aprecia aumento del metabolismo de la [18]FDG en ventrículo izquierdo.. Volver

1.3 Glándulas salivales y amígdalas Existe un grado de captación de leve a moderado y de carácter simétrico en amígdalas (palatina y lingual), parótidas, tejido linfoide de Waldeyer y glándulas salivares submaxilar y sublingual (fig.3). El grado de captación varía entre las distintas personas, aunque se muestre ligeramente mayor en personas jóvenes.

Es de interés, el conocer si han existido tratamientos o lesiones previas en la zona, que puedan justificar asimetrías en la captación ^{[3 , 17]}

Fig. 3. - Imágenes coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 44 años en estudio por sospecha de linfoma y antecedentes de parotiditis. En el estudio se aprecian diversos focos patológicos en localización iliaca, inguinal, mediastínica y cervical; así como un aumento del metabolismo en ambas parótidas (principalmente en tercio inferior de la izquierda).

1.4 Musculatura de mastificación y fonación Es importante conocer en cuanto a dicha musculatura, su captación fisiológica de la ^[18]FDG de disposición simétrica, así como la posible existencia de patologías previas que puedan dar algún tipo de alteración (como por ejemplo en paresia del nervio laringeo) o tratamientos previos recibidos.

Se recomienda evitar la realización de actividades que requieran el empleo de dichos músculos antes y durante el estudio. Así en pacientes que han estado masticando chicle o hablando, se pueden encontrar niveles de captación de la ^[18]FDG que oscilan desde leve hasta intenso tanto en lengua como en la musculatura laríngea (fig.4). En ocasiones, incluso con una actividad fonatoria ligera, puede apreciarse un aumento en la captación de la ^[18]FDG de dicha musculatura; en contraposición a aquellos que permanecen en silencio, los cuales no presentan aumento en el grado de captación.

Fig. 4. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 52 años sin antecedentes patológicos. Se aprecia aumento fisiológico del consumo de la [18]FDG en región nasal, orofaringe, paladar y región sublingual. Asimismo se aprecia consumo fisiológico de la médula espinal (a). Volver

Fig. 5. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 45 años en revisión por carcinoma de suelo de boca intervenido quirúrgicamente. Se aprecia hipermetabolismo de la [18]FDG en maxilar inferior que se correspondió con la existencia de un flemón en dicha localización.

En el caso de la existencia de flemones (fig.5), se pueden observan aumentos focales en la captación de la ^[18]FDG, así como en procesos inflamatorios provocados por el empleo de dentaduras postizas en los pacientes (fig.6) ^{[3 , 18]}.

Fig. 6. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 66 años en estudio por cáncer de colon intervenido quirúrgicamente y posterior quimio y radioterapia. Se aprecian varios focos patológicos del metabolismo de la [18]FDG en colon ascendente y sigma. Tenía dentadura postiza con reacción inflamatoria en toda la zona de la boca, que se observó como un aumento del metabolismo de la [18]FDG.

1.5 Nariz Puede presentar un grado variable de captación de la ^[18]FDG, sin que se sepa con certeza su origen (fig.4) . Aunque posiblemente esté relacionado con la musculatura de nariz, cartílago nasal o incluso con la mucosa ^[3].

1.6 Musculatura de cabeza y cuello En área de cabeza y cuello, existen muchos músculos que generalmente presentan una captación aumentada de la ^[18]FDG. La tensión muscular provocada por la ansiedad en el paciente durante la incorporación del radiofármaco es frecuentemente observada en los músculos paraespinales, esternocleidomastoideos y trapecio (fig.2). Estas captaciones se caracterizan por ser simétricas y por una morfología similar a la de los músculos afectados.

Para evitar la confusión con patologías malignas, es importante conseguir que el paciente esté tranquilo, explicándole todos y cada uno de los pasos a realizar durante el estudio. Además de colocarle en una posición lo más cómoda posible y la administración de un relajante muscular.

En ocasiones se aprecia un aumento moderado en el consumo de la ^[18]FDG en la parte anterior del suelo de la boca, que se corresponde con el músculo geniogloso ^{[3 , 4 , 19 , 20 , 21]}.

1.7. Tiroides La captación existente de ^[18]FDG en la glándula tiroides, puede corresponderse a una variante de la normalidad (fig.7). Aunque también puede apreciarse en casos de patología benigna como la tiroiditis o enfermedad de Graves.

Fig. 7. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Chica de 17 años en estudio por sarcoma de fémur derecho. Se aprecia moderado aumento del metabolismo de la [18]FDG en mamas y en timo (a), así como en región genital (estaba en periodo menstrual).  volver

En el caso de apreciarse una captación focal, siempre es importante el valorar su posible malignidad. Un elevado grado de captación de la glándula tiroides, debe sugerirnos una posible malignidad.

Otro elemento a tener presente es la localización de la glándula tiroides, ya que cuando esta se encuentra desplazada (por ejemplo en bocio intratorácico), es muy sugestivo de la existencia de alguna patología (fig.8), a pesar de presentar un grado de metabolismo de la ^[18]FDG dentro de los parámetros de la normalidad^{[3 , 4 , 22 , 23 , 24]} .

Fig. 8. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 72 años en estudio por pérdida de peso progresiva. Se aprecia aumento focal del consumo de la [18]FDG en lóbulo tiroideo (en localización supraesternal izquierda). Posteriormente fue diagnosticada de tiroiditis. volver

2.1. Miocardio El miocardio en estado de ayunas presenta como principal fuente de energía a los ácidos grasos libres, pero incluso así, del 30 al 40% de la energía procede del metabolismo de la glucosa. Por lo que la actividad de las paredes del ventrículo izquierdo (e incluso del derecho en casos de EPOC o de insuficiencia cardiaca) son frecuentemente observables en el tórax [fig.7]. Incluso existe al menos un caso publicado de aumento de captación de la ^[18]FDG en la aurícula derecha, en un paciente con anatomía cardiaca alterada.

El ayuno al que se somete al paciente, previo a la prueba, entre 4-6 horas, permite disminuir dicha captación miocárdica. Mostrando una distribución irregular de la ^[18]FDG que en ocasiones pueden aparentar ser pequeños focos que se confunden con nódulos linfáticos mediastínicos si las relaciones anatómicas no son apreciadas correctamente.

Con las nuevas cámaras PET es frecuente incluso la observación de los músculos papilares, al observar la captación en el ventrículo izquierdo ^{[3 , 4 , 25 , 26 , 27]} .

2.2. Mediastino El mediastino presenta en general un grado leve de captación de la ^[18]FDG, de carácter irregular. En él podemos apreciar alguna de las estructuras como el timo, esófago, aorta y con mucha menor frecuencia, la traquea.

2.2.1. Timo

Es posible observar la glándula tímica en mediastino anterior, principalmente en adolescentes y con menor frecuencia en adultos jóvenes. La morfología que presenta es en “v” invertida [fig.7].

También se puede observar en pacientes que presenten hiperplasia tímica tras tratamientos con quimio o radioterapia. En otras ocasiones esta captación puede ser secundaria a terapia con Yodo o en transplantes de stem-cell periféricos autólogos ^{[3 , 4 , 28 , 29 , 30]}.

Fig.9

2.2.2. Esófago

El esófago se presenta a veces con una leve captación , principalmente en su tercio distal (fig.9). Aunque su causa de captación no está clara, pudiendo deberse a la actividad muscular de las paredes del esófago. La captación a nivel gastroesofágica está motivada principalmente por la contracción del esfínter esofágico inferior que suele estar contraído para evitar reflujos ^{[3 , 14]}.

2.2.3.Aorta

Aunque no es frecuente su observación, en ocasiones presenta un aumento de metabolismo de la ^[18]FDG en sus paredes. Esto ocurre más frecuentemente en pacientes de avanzada edad que presentan aneurismas, arteriosclerosis o arteritis entre otras patologías (fig.10) ^{[3 , 31 , 32 , 33]} .

Fig. 10. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 71 años en estudio por pérdida de peso en los últimos meses y molestias en cintura escapular. Se aprecia aumento del metabolismo de la [18]FDG en paredes de aorta (de cayado aórtico hasta aorta abdominal) así como en troncos supraórticos y foco abdominal (a) que se confirmó como trayecto de uréter derecho. Posteriormente se confirmó como una arteritis. volver

2.2.4. Tráquea

No se visualiza habitualmente, salvo en raras ocasiones y de forma secundaria a reacciones inflamatorias subyacentes ^[3] .

2.3 Mamas La captación mamaria de la ^[18]FDG es variable, siendo de carácter leve habitualmente aunque presentándose aumentada en pacientes con mamas densas, en función del momento del ciclo menstrual (mayor intensidad al final del mismo), en el periodo de lactancia como consecuencia del amamantamiento o en terapia hormonal. Esta captación se caracteriza por su simetría y por ser de ligera mayor intensidad en los pezones, especialmente en imágenes sin corrección de la atenuación [fig.7]^.

Como en cualquier parte del organismo, al realizar un estudio PET-^[18]FDG, es conveniente conocer los antecedentes de intervenciones previas o la posible existencia de prótesis mamarias. Estas últimas se caracterizan por dar una imagen fotopénica con zona periférica de mayor actividad, motivada por la inflamación periprotésica ^{[3 , 34 , 35 , 36]} .

2.4 Pulmones Los pulmones en condiciones de normalidad, presentan un grado de captación débil, homogéneo y bilateral, tanto en imágenes corregidas como en las que no [fig.8]. Con la edad el grado de captación parece incrementarse, pudiendo este hecho estar relacionado con procesos inflamatorios que tengan lugar en dicha localización.

En pacientes con EPOC, diseña o crisis de ansiedad, la excesiva contracción de la musculatura respiratoria origina un aumento de captación a nivel intercostal, de escalenos y de diafragma. Un buen análisis de la historia clínica del paciente nos permitirá no confundir dichos hallazgos con metástasis.

El aumento de captación de la FDG en el parénquima pulmonar puede estar motivado también por una neumonitis por radiación, así como en la pleura tras radioterapia. ^{[3 , 4 , 37]}.

La captación en el TGI varía en distribución e intensidad según cada persona y las circunstancias que acontecen en el momento de realizar la prueba.

3.1.1 Estómago

La actividad de la ^[18]FDG en el estómago se observa localizada en la pared gástrica. No apreciándose actividad alguna en la luz gástrica. La captación de^[18]FDG existente, aunque variable según Schreve et al, oscila entre un SUV de 3.8 hasta 5.6 ^[14] . La captación normal gástrica fue descrita como generalmente mayor que la hepática, siendo esta más alta en sus porciones proximales con respecto a las distales (fig.11).

Fig. 11. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 60 años con antecedentes familiares de diversas tumoraciones. Se observa hipermetabolismo fisiológico de la [18]FDG en estómago (a), hígado y bazo (b). Asimismo se aprecia aumento de la actividad de la [18]FDG en n pulgar de mano izquierda (c), que se correspondía con importante tendinitis en dicha localización. volver

En los cortes coronales se aprecia una apariencia en “anillo”, mientras que en los cortes sagitales, presenta una horizontalización.

Es importante tener presente la existencia de dicha captación fisiológica, ya que en caso negativo, según la localización y la configuración de la actividad existente, podría dar imágenes que pudieran confundirse con neoplasias en lóbulo izquierdo hepático, afectación linfática regional, cola del páncreas o afectación de la glándula suprarrenal. También pacientes con duodenitis pueden presentar aumento de la captación en dicha área anatómica (fig 12-13).

Fig. 12. - Imágenes coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 40 años sin antecedentes patológicos. Se observa hipermetabolismo de la [18]FDG en área correspondiente a duodeno (a). Se confirmó posteriormente como duodenitis.

Fig. 13. - Corte axial del hallazgo observado en Fig.12 en tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Se aprecia el foco de hipermetabolismo de la [18]FDG en área duodenal (a).

En la unión gastro-esofágica también es frecuente observa actividad fisiológica, por lo que su observación, no debe asumirse como una afectación maligna del tercio inferior del esófago ^{[3 , 4 , 14 , 38 , 39]}.

3.1.2. Intestino

Fig. 14. - Imágenes coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 46 años operada de cáncer de mama derecha con posterior tratamiento quimioterápico. En PET de control se aprecia persistencia de la enfermedad en área esternal, así como aumento fisiológico de captación de la [18]FDG en colon (desde colon transverso a recto).

La captación de la ^[18]FDG es más frecuentemente observada en el intestino grueso que en el delgado. En el ciego el grado de actividad metabólica de la ^[18]FDG es mayor que en el resto del colon (fig.14). Distintos grupos de estudio consideran como causantes de este aumento en la actividad de la ^[18]FDG, a la peristalsis, a la captación bacteriana en la luz intestinal, a la presencia de mucosa metabolicamente activa, a la existencia de tejido linfoideo y a la difusión de la ^[18]FDG por la luz intestinal. Otro grupo de estudio propone la influencia que presenta el sexo, la edad y la existencia o no de estreñimiento de un individuo en los niveles de captación de la ^[18]FDG.

En menor medida también se puede apreciar un aumento en el grado de captación de ^[18]FDG en pacientes con duodenitis, en dicha área anatómica.

La apariencia que presenta la captación de la ^[18]FDG en tracto intestinal, puede aparecer como un patrón irregular y variable (con grados de captación desde ligero a intenso), con apariencia arrosariada; o presentar localización focal, con mayor incidencia en el cuadrante inferior derecho (posiblemente en relación con captación de tejido linfoide en área de válvula iliocecal) (fig.15). Se ha sugerido que la captación difusa intestinal se asocia con colonoscopias normales, mientras que las captaciones segmentarias pueden implicar la existencia de inflamación.

Es de gran importancia el prestar atención a cualquier hallazgo focal en colon, recomendando en caso necesario un posterior estudio por colonoscopia, en los que se pueden realizar hallazgos desde patología benigna como una diverticulitis hasta maligna como puede ser un carcinoma de colon. Asimismo, en pacientes con colostomía se puede apreciar en localización superficial y alrededor del ostomo, aumento en el metabolismo de la ^[18]FDG (fig. 16). Motivado por la existencia de reacciones inflamatorias y / o infecciosas en dicha localización.

Fig. 16. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 67 años operada cáncer de sigma y posterior tratamiento quimioterápico. Se aprecia  en región abdominal izquierda un foco que corresponde con área de colostomía (a); así como una lesión hepática.

En la enfermedad inflamatoria intestinal, como es el caso de la enfermedad de Crohn, el PET con ^[18]FDG es un estudio seguro y no invasivo que permite la detección de áreas inflamadas tanto en intestino delgado como el grueso (fig.17).

Fig. 17. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 41 años con de ligeras molestias intestinales. Se evidencian focos de hipermetabolismo de la [18]FDG e hipocondrio izquierdo y retrovesical. Tras valorarse con colonoscopia se confirmó que se trataba de una colitis ulcerosa.

Frente a la existencia de posibles artefactos colónicos se ha propuesto su limpieza mediante la administración de una solución salina isosmótica. ^{[3 , 4 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44]}.

3.2. Parénquimas hepático y esplénico

En PET, la distribución hepática de ^[18]FDG presenta cualidades especiales. Los hepatocitos diferenciados normalmente presentan alta actividad de glucosa-6-fosfatasa, que defosforila la ^[18]FDG. El hígado se caracteriza por presentar normalmente una captación homogénea, de mayor intensidad que la pulmonar y a veces con refuerzo en su margen superior externo, que se extiende superficialmente hacia el borde inferior externo (fig.11). La vesícula biliar no se aprecia.

La captación de ^[18]FDG hepática aumenta hasta la 4ª década de la vida, llegando a una meseta, para volver a aumentar en la 5ª década. Este hecho siempre es de gran valor a la hora de interpretar y evaluar lesiones hepáticas.

En el bazo, el grado de captación de la ^[18]FDG normalmente es homogéneo y de una intensidad intermedia entre pulmones y el hígado (fig.11). Está descrito un aumento en su consumo de la ^[18>FDG en pacientes que hayan recibido quimioterapia o factor granulocítico estimulante de colonias ^{[3 , 4 , 45]}.

3.3. Riñoñes y ureteres

La eliminación de la ^[18]FDG se realiza principalmente a través de la orina. En el riñón, a diferencia de la glucosa, la 18FDG es excretada, implicando dicho hecho la existencia de una intensa actividad en todo el sistema urinario (fig.18).

Fig. 18. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 40 años sin antecedentes personales. Se aprecia la eliminación fisiológica de la [18]FDG en cálices y pelvis renales, ureteres y vejiga.

La acumulación de ^[18]FDG en cálices, pelvis y uréteres dilatados, no debe confundirse con captaciones anómalas de la misma en otras estructuras abdominales. En periferia renal, también se ha descrito la captación de ^[18]FDG por parte de la grasa perirrenal, por lo que ha de tenerse presente, su posible existencia. El acúmulo en grupos caliciales superiores es más frecuente en pacientes recostados.

Esta actividad renal y ureteral de la ^[18]FDG, puede reducirse mediante una correcta hidratación y el empleo de diuréticos tipo furosemida.

La actividad observada en riñones, nos puede permitir aprecian los diversos grupos caliciales, así como la pelvis renal. En los ureteres, la actividad de la ^[18]FDG se observa como una imagen lineal, unilateral o bilateral ( a ambos lados de la línea media); aunque en otras ocasiones se observan pequeñas captaciones focales y de pequeño tamaño. Estos hallazgos pueden confundirnos con neoplasia del polo superior renal, tumores primarios o metástasis de cola del páncreas o de la glándula suprarrenal, debido a la proximidad de dichas estructuras. Para comprobar la naturaleza de dichas captaciones, en el caso de que esta persistan a pesar del empleo de un diurético, se puede realizar un estudio tipo whole body de 1 bed centrado en la zona de estudio, tras haber ingerido líquido el paciente y haber realizado un posterior vaciamiento de la vejiga ^{[3 , 4 , 14]}.

Es el órgano de acumulación de la ^[18]FDG, previo a su eliminación. Esto motiva que anormalidades, tanto en ella misma como en órganos vecinos (útero, ovario, próstata) puedan resultar difíciles de detectar [fig.18]. Para reducir este inconveniente, se propone la cateterización de la vejiga. Aunque este método por su invasividad y metodología, no se considera dentro del uso rutinario. Dicha cateterización puede llevar a la acumulación de actividad urinaria en pequeñas zonas, que pueden dar lugar a falsos positivos al identificarlos.

Siempre será conveniente, tanto para la comodidad del paciente como para conseguir el menor nivel de actividad posible en la vejiga, el instar al paciente a que orine antes de comenzar la adquisición de las imágenes. Asimismo el estudio debe comenzar preferentemente por zona de localización vesical, ya que evitaremos los mayores acúmulos de actividad que aparecerán a medida que la prueba va progresando en el tiempo ^[3,4,14].

4.2. Recto

En ocasiones se aprecia captación de morfología lineal en localización retrovesical correspondiente a recto, que está dentro de la normalidad.

Es importante el informarse previamente de antecedentes patológicos del paciente en dicha zona, ya que por ejemplo un cuadro hemorroidal activo que desconozcamos puede dar lugar a identificar unos hallazgos como malignos, a pesar de no serlos ^[3,4,40,41]

4.3. Sistema reproductor femenino

La actividad uterina normal presenta ligero metabolismo de la ^[18]FDG. En mujeres premenopáusicas existe un ligero aumento de dicha actividad endometrial durante la ovulación y periodos menstruales (fig.19).

Fig. 19. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 40 años en estudio por cáncer de mama izquierda. Se aprecia lesión tumoral en cuadrante superior de mama izquierda, así como aumento fisiológico del metabolismo de la [18]FDG en útero (a).

La captación ovárica aumentada se considera normal en mujeres premenopáusicas, sin embargo en postmenopáusicas se asocian con mayor frecuencia a malignidad.

En mujeres en edad reproductiva, sería aconsejable la realización del PET con FDG una semana antes o unos días después de la fase del flujo menstrual, para evitar cualquier interpretación errónea de imágenes de captación de FDG en pelvis. ^[3,4,46].

4.4 Sistema reproductor masculino

Los testículos pueden presentar actividad moderadamente intensa de la 18FDG de carácter bilateral, aunque de forma variable (fig.20). La disminución de dicha actividad con la edad, también se considera como un hallazgo dentro de las variaciones existentes dentro de la normalidad ^[3,4].

Fig. 20. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 19 años en estudio por linfoma. Se aprecia aumento fisiológico del metabolismo de la [18]FDG en músculos rectos anteriores, región cervical, supra e infraclavicular y paravertebral dorsal. En flexura de brazo izquierdo se observa el punto de inyección de la FDG por extravasación. En región testicular se identifica aumento fisiológico de la captación de la [18]FDG. volver

5.1 Sistema muscular

El músculo esquelético no tiene una captación significativa de la ^[18]FDG en reposo, por lo que se ha de evitar la realización de ejercicios en el día de la realización de la prueba, así como una excesiva tensión muscular, desde que se inyectó la ^[18]FDG al paciente hasta que se adquieren las imágenes. En esta situación se aprecia una captación bilateral en músculos cervicales, paraespinales y trapecios, que puede llegar a ser tan intensa que no permita una interpretación del estudio PET-^[18] FDG [fig.2]. También puede observarse captación en regiones tendinosas, como ocurre en personas con tendinitis en muñeca, o que padecen afectación del túnel del carpo [fig.11]. La simetría y configuración de la captación de la ^[18]FDG en la musculatura generalmente permite una correcta identificación, sin embargo, la captación no siempre afecta al músculo completo [fig.20]. Captaciones asimétricas o aisladas en músculos mayores pueden dar lugar a la existencia de hallazgos confusos al interpretar las imágenes.

La administración de insulina o la ingesta de alimentos justo antes de la administración de la ^[18]FDG, también provocan aumento en la captación muscular de la ^[18]FDG (fig.21). Debiéndose evitar este hecho para que así no se afecte la relación lesión/ fondo, que disminuye.

Fig. 21. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 24 años con antecedentes de tumor de células malignas en suelo de la boca. A pesar de haberse administrado un relajante muscular, se aprecia intensa captación en diversos grupos musculares. Asimismo se aprecia captación fisiológica tiroidea.

Para evitar en lo posible la captación muscular fisiológica de la ^[18]FDG, el paciente debe ser inyectado en un ambiente relajado, con una posición cómoda, evitando un entorno con baja temperatura. Si es necesario para combatir el frío existente se puede administrar al paciente, si se considera oportuno, alguna manta o cualquier otra prenda que sirva para abrigarle ^{[3 ,4,14,47,48,49]}.

En pacientes que presentan problemas respiratorios (como puede ocurrir en la EPOC), pueden presentar un aumento generalizado del metabolismo de la musculatura respiratoria.

5.2 Hueso

La captación de ^[18]FDG ósea es leve, aunque permite la localización de los huesos, principalmente en el esqueleto axial.

En patologías articulares como periartritis, artritis reumatoide o sinovitis, se han descrito ligeros aumentos en el nivel de captación de la ^[18]FDG (fig.22). Cuando la captación es asimétrica, esta puede ser incorrectamente interpretada al considerarse una neoplasia primaria o una enfermedad metastásica.

Fig. 22. - Corte coronal posterior de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo a nivel de articulación sacroiliaca. Varón de 40 años sin antecedentes personales. Se aprecia aumento focal del metabolismo de la [18]FDG en región sacroiliaca derecha (flecha). Posteriormente se confirmó como una sacroileitis.

La médula ósea presenta generalmente bajo grado de captación de ^[18]FDG, sin embargo esta se incrementa de forma difusa tras el tratamiento con factores de crecimiento hematopoyético. Tras la quimioterapia también se aprecia un aumento generalizado de captación, debido al hiperfuncionamiento medular al regenerarse (fig.23). Normalmente al mes de tratamiento, su intensidad está normal o próxima a ella.

Fig. 23. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Mujer de 36 años diagnosticada de cáncer de mama mediante estudio PET. Recibe quimioterapia, tras lo cual se realiza PET de control del tratamiento, donde no se aprecian las lesiones objetivadas en primer estudio. Se aprecia aumento generalizado del metabolismo de la [18]FDG en la médula ósea de columna vertebral, articulación del hombro, pelvis y articulación de caderas, principalmente.

Fig. 24. - Imagen coronal de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 76 años en estudio por molestias articulares. Se aprecia hipermetabolismo de la [18]FDG en hombro izquierdo, que se diagnosticó como posible enfermedad de Paget. Siendo posteriormente confirmada mediante biopsia.

En la enfermedad de Paget, en ocasiones se aprecia un aumento de la captación de la ^[18]FDG localizado en hueso afecto (fig.24). Las fracturas óseas en los últimos tres meses pueden presentar captación de ^[18]FDG que se va resolviendo durante ese periodo de tiempo, o puede en algunos casos llegar hasta los 6 meses, como ocurre en el esternón tras una esternotomía. Si persiste posteriormente, hay que sospechar infección o malignidad (fig.25).

Fig. 25. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 75 años con antecedentes de traumatismo vertebral de cuatro meses de evolución. Se aprecia hipermetabolismo de la [18]FDG en 8a vértebra dorsal (a), motivado por actividad inflamatoria en dicha localización. Apreciándose también hipercaptación en ambos hombros, más marcado en el izquierdo (b), correspondiente con patología osteo-degenerativa. volver

En las fracturas el origen de tal captación de ^[18]FDG no está claro, aunque parece estar relacionado con la formación del hematoma y del tejido de granulación asociado, en los primeros momentos de la resolución de la fractura; y con el elevado metabolismo de la glucosa que el procallo óseo posee, en fases posteriores.

El tratamiento radioterápico, da lugar a zonas de hipometabolismo o incluso práctica ausencia de la captación de la zona irradiada.

En general todos estos casos son fáciles de diferenciar de captaciones focales o sin patrón de distribución local, que son más característicos de afectación metastásica o infiltración linfomatosa ^{[3 ,4,14,50,51,52]}.

5.3 Tejido adiposo

Algunas captaciones simétricas y curvilíneas de la ^[18]FDG en cuello y región supraclavicular que se han atribuido a captación muscular, al analizarlas con la TAC, parecen corresponderse con tejido adiposo. Estudios realizados en ratas, muestran la disminución de dicha captación de la ^[18]FDG, tras la administración de fármacos tales como la reserpina y el propanolol.

También se han observado captaciones en tejido adiposo en áreas circundantes a grandes vasos mediastínicos, región perirrenal y paravertebral.

La causa de esta captación del tejido adiposo, no está muy clara ^{[3 ,46,52,53,54]}.

La captación de ^[18]FDG normal en hueso se encuentra a nivel de la médula ósea de los tercios proximales de húmeros y fémures.

En articulaciones esternoclavicular, glenohumeral y acromioclavicular, caderas, rodillas y tobillos, también existe aumento del consumo [fig.25] (fig.26). El cual se va acentuando con la edad (posiblemente debido a procesos inflamatorios).

Fig. 26. - Imagen coronal de miembros inferiores en tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Niña de 11 años de edad en estudio por melanoma. Se aprecia hipermetabolismo de la [18]FDG en área de cartílagos de crecimiento de ambas rodillas.

La captación en médula ósea es más marcada en jóvenes, aumentando en los tejidos blandos con la edad, debido principalmente a cambios degenerativos e inflamatorios alrededor de las articulaciones ^[3,55]

También una acumulación anormal de la FDG puede estar motivada por drenaje de la vía linfática del mismo trazador, o cuando este se extravasa en tejidos drenados por un grupo linfático regional. Debido a esta posible complicación, el punto de inyección de la FDG debe ser contralateral a la evaluación de la patología, como el cáncer de mama o el melanoma, que pueden metastatizar en ganglios linfáticos regionales ^{[3 ,14 ,55]}

La existencia de áreas donde se realizara una intervención quirúrgica, lugares de localización de ostomías o de localización de tubos torácicos; y en general cualquier hecho que pueda dar una hipercaptación de ^[18]FDG, debe de ser conocido previamente tras una concienzuda historia clínica (fig.27).

Fig. 27. - Imágenes coronal y lateral de tomografía por emisión de positrones de cuerpo completo. Varón de 52 años con antecedentes de cáncer de colon intervenido quirúrgicamente. En PET de control se aprecian varios focos de hipercaptación de la [18]FDG en línea media abdominal (coincidentes con localización de cicatriz quirúrgica). Dichos focos una vez analizados por biopsia, se confirmaron como motivados por la infección de diversos puntos de sutura en el paciente.

Por último resaltar la posibilidad de la existencia de contaminaciones por la propia ^[18]FDG en el paciente. Puede ocurrir al orinar, al tocar el algodón tras la inyección, pañuelos en los que se pueda limpiar el paciente tras orinar, etc [fig.20]. Siempre hay que ser observador y tener presente la posibilidad de dicha contaminación. Lo normal es que den imágenes inesperadas de hipercaptación de la ^[18]FDG en zonas diversas, con la caracterización de estar localizadas bastante superficialmente. En el caso de ser la ropa la contaminada, es conveniente la adquisición de nuevas imágenes sin la misma

Los lugares donde existe una infección o una inflamación pueden llevar a confusiones en el diagnóstico. Así el metabolismo de la ^[18]FDG está aumentado en la infiltración leucocitaria asociada con los procesos inflamatorios, como ocurre en los abscesos, en la neumonía o en las sinusitis. La neumonía suele cursar con actividad de la ^[18]FDG relativamente uniforme, que es fácilmente distinguible. Sin embargo cuando existen cavitaciones o necrosis, la neumonía es difícil de diferenciar de lesiones de origen maligno. Una captación intensa focal de FDG puede ocurrir en pancreatitis aguda y en menor cuantía en pancreatitis no complicadas^.

También las curaciones de heridas por segunda intención al presentar respuesta inflamatoria incluso en ausencia de infección, pueden dar un aumento en el consumo de la ^[18]FDG ^{[3,4,55,57,58,59]}

El conocimiento de la patología oncológica y de los principios básicos de su diseminación, del médico nuclear, unido a los factores anteriormente mencionados permiten una interpretación más exacta de las imágenes obtenidas, con un menor margen para la existencia de falsos positivos, al identificar hipermetabolismo de la ^[18]FDG no maligno, como tumoral. Teniendo presente que cualquier foco de captación no fisiológica, ni de origen benigno o artefactual, debe considerarse como sospechoso de origen tumoral, se debe concluir con la importancia de conocer dichas captaciones no tumorales y sus lugares de aparición más frecuentes.

Esta reducción en el número de casos con falsos positivos, permiten aumentar la sensibilidad de la técnica y por tanto el beneficio que se obtiene de la misma en los pacientes.