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El taponamiento cardíaco no es una enfermedad en si, sino una manifestación de cualquiera de las enfermedades capaces de promover la acumulación de líquido dentro del saco pericárdico como las neoplasias, ciertas intoxicaciones y diversas enfermedades cardíacas (Meadows, W.R. y col., 1971; Smith, L. y col., 1983; Bonagura, J., 1987). Dicha acumulación líquida provoca una reducción de la función cardíaca que se manifiesta básicamente por hipotensión, disminución de la presión del pulso, taquicardia y disnea de esfuerzo, hechos todos relacionados a la caída del volumen minuto producida por el déficit de llenado ventricular debido a la compresión del corazón, particularmente del sector derecho (Smith, L. y col., 1983, Shabetai, R., 1988, Bouvy, B. y col., 1991, Hoit, B., 1991 y Hoit, B. y col., 1991 ).
En condiciones normales la presión pericárdica es inferior a la presión atmosférica y semejante a la presión pleural disminuyendo durante la inspiración y elevándose durante la espiración (-3,8 a +3,8). Cuando se acumula líquido dentro del saco pericárdico, la presión intrapericárdica se modifica en correspondencia con la actividad cardíaca, siendo esencialmente paralela a las modificaciones fásicas de la presión ventricular izquierda (Smith, L. y col., 1983).
Cuando la presión dentro del saco pericárdico comienza a aumentar y como consecuencia de ello la presión cardíaca transmural (diferencia entre la presión intracardíaca diastólica y la presión pericárdica) se acerca a 0, se establece una serie de cambios hemodinámicos que se conocen como taponamiento cardíaco (Leimgruber, P. y col., 1983; Shabetai, R., 1988; Bouvy, B. y col., 1991). Se ha demostrado experimentalmente que el punto crítico del taponamiento cardíaco se alcanza cuando la presión intrapericárdica llega a los 12,2 +/- 2,8 mmHg (Smith, L. y col., 1983).
Alcanzado el estado de taponamiento cardíaco se establece un círculo vicioso que rápidamente deteriora la hemodinamia del paciente y, de no intervenir rápidamente, el paciente muere por el desarrollo de "shock" cardiogénico (Smiseth W. y col., 1986).
En forma simultánea a la reducción del llenado ventricular, cae el retorno venoso como consecuencia de la marcada dificultad al llenado cardíaco, apareciendo ingurgitación venosa, particularmente notable a nivel yugular (Smith, L. y col., 1983; Bouvy, B. y col., 1991; Hoit, B. y col., 1991).
Es importante destacar que para que se desarrolle este síndrome no sólo importa la cantidad de líquido colectado en el saco pericárdico sino, fundamentalmente, la velocidad con la cual dicha efusión se produce. El detonante para el desarrollo de los signos clínicos es, en definitiva, la presión a la cual se encuentra el líquido dentro del compartimiento estanco que crea el saco pericardio. Si la efusión pericárdica se produce lentamente, permitiendo que la serosa se distienda, pueden colectarse grandes cantidades de líquido antes de que se produzca taponamiento y aun no desarrollarse (Shabetai, R., 1988). Por el contrario, si sobre un pericardio engrosado, como ocurre en las pericarditis constrictivas se acumula una pequeña cantidad de líquido, puede ser suficiente para incrementar rápidamente la presión intrapericárdica y anular la presión cardíaca transmural. Asimismo, las efusiones que desarrollan rápidamente, sin dar tiempo al pericardio para que se adapte producen abruptamente el síndrome (ruptura auricular amplia, por ejemplo) (Bouvy, B. y col., 1991 y Miller, M. y col., 1995).
Un signo descrito como característico del taponamiento cardíaco y que nosotros no pudimos comprobar, es el denominado pulso paradojal (Pulsus paradoxus) descrito por Kussmaul hacia fines de 1800 (Kussmaul, A., 1873). Dicho pulso se caracteriza por una marcada reducción de la amplitud y dureza del pulso durante la inspiración (Dornhorst, A. y col., 1952; Wagner, H. y col., 1973; D'Cruz, I. y col., 1975). En condiciones normales la presión sistólica cae unos milímetros de mercurio durante la inspiración, pero en el caso del taponamiento cardíaco esta característica normal se exacerba dado que el volumen minuto cae más (más de 10 mmHg) debido a que entra mucho menos sangre por el atrio izquierdo debido al incremento de la presión intrapericárdica (Constant, J., 1977).
Como contrapartida, en algunos pacientes hemos podido palpar un pulso dicroto a nivel de la arteria carótida, caracterizado por la palpación de una doble elevación de la pared arterial por cada eyección cardíaca. Esta característica es fácil de palpar cuando, en un paciente con sistema arterial normal se produce una caída evidente del volumen minuto como ocurre en el síndrome que nos ocupa (Ewy, G.A. y col., 1969 y Meadows, W.R. y col., 1971).
Si bien hasta acá hemos mencionado varios signos clínicos que se desarrollan con el taponamiento cardíaco, todos ellos son enteramente inespecíficos y no permiten caracterizar el síndrome. Es por ello que, a pesar de la gravedad con que se presentan los enfermos a consulta, es imperioso recurrir a las exploraciones complementarias (Casale, P. y col., 1985).
Respecto de ellas, los estudios radiológicos suelen ser los menos relevantes, dado que sólo son concluyentes cuando existen efusiones pericárdicas de gran volumen y, aun así, como la cantidad de la efusión no es por sí sola determinante del taponamiento cardíaco, su hallazgo no indica que se esté ante este proceso.
En la generalidad de los casos el electrocardiograma es algo más orientador, aunque también inespecífico. Las efusiones pericárdicas impiden una adecuada conducción de los potenciales eléctricos generados por la actividad cardíaca hacia la superficie corporal y por ello es que se registran electrocardiogramas de bajo voltaje en prácticamente todas las derivaciones. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que también las efusiones pleurales reducen los potenciales eléctricos cardíacos y es necesario entonces realizar el diagnóstico diferencial entre ambos signos (para lo cual, en este caso las radiografías de tórax son de mucha utilidad). En oportunidades se agrega otro signo electrocardiográfico, en este caso más específico: la alternancia eléctrica. Dicha alternancia eléctrica consiste en la inscripción de complejos ventriculares de distinta amplitud (y morfología), debida, posiblemente, a los cambios de posición que sufre el corazón en cada una de las contracciones cuando flota en un saco pericárdico repleto de líquido (Gabor, G., 1971; Bonagura, J., 1981, 1987 y Yuste, P. y col., 1984).
Sin embargo, es la ecocardiografía la que define el diagnóstico, no sólo porque permite detectar con mucha claridad la presencia de líquido dentro del pericardio (diagnóstico de efusión pericárdica), sino también porque muestra las modificaciones producidas en la mecánica cardíaca como consecuencia de la disminución de la presión cardíaca transmural (Cuesta Silva, M. y col., 1977, Esper R. y col., 1977, Bonagura, J. y col., 1981, Bonagura, J., 1987, Berry, C. y col., 1988 y Feibenbaum, H., 1995).
Se han propuesto muchos signos ecocardiográficos para el diagnóstico del taponamiento cardíaco, pero sin ninguna duda el más importante y distintivo es la presencia de colapso de las cámaras cardíacas durante la diástole, destacándose la invaginación diastólica del ventrículo y aurícula derecha (Schiller, N. y col., 1975; Armstrong, W.F. y col., 1982, Guillan, L. y col., 1983; Leimgruber, P. y col., 1983; Siengh, H., 1986; Shono, H., 1986; Conrad, S. y col., 1988; Reydel, B. y col., 1990).
Cuando se realiza el examen en modo-B se observa que la pared libre del ventrículo derecho y la de la aurícula homónima literalmente colapsan contra los tabiques interventricular e interauricular respectivamente. La exploración en modo-M permite, a veces, ver con más claridad el colapso, dado que en esta forma de visualización es más fácil determinar el momento del colapso.
Algunos autores consideran que en muchos casos las evidencias ecocardiográficas preceden a los signos clínicos, de tal manera que un ecocardiograma realizado a tiempo puede evitar grandes problemas para el enfermo (Shina, S. y col., 1979; Levine, M. y col., 1991).
Como en la mayoría de los casos el corazón se encuentra flotando dentro del saco pericárdico distentido por líquido («Swinging heart»), suelen producirse algunos movimientos anormales, pero que no deben tomarse como específicos del taponamiento cardíaco, sino más bien como característicos de la propia efusión. Así, se detectan movimientos anteriores y posteriores de todo el corazón con una frecuencia de la mitad de las manifestaciones eléctricas. Pueden observarse también signos de pseudoprolapso valvular (imagen de movimiento posterior sistólico) y movimientos paradojales del septum (Casarella, W. y col., 1970, Levisman, J. y col., 1976 y Segni, E.D., 1993).
Respecto de la terapéutica, es importante resaltar que ninguna de las punciones fue realizada bajo guía ecográfica, dado que las efusiones eran lo suficientemente importantes como para no requerir este tipo de ayuda, ni del auxilio del registro electrocardiográfico (Callahan, J. y col., 1985; Smiseth, W. y col., 1986; Berry, C. y col., 1988).
Es importante tener en cuenta que la curva de presión-volumen desarrollada en el saco pericárdico cuando se le agrega líquido presenta el fenómeno de histéresis, es decir que para un volumen de líquido determinado, la presión de éste es más alta cuando se agrega durante su extracción (Berry, C. y col., 1988 y Smith, L. y col., 1995). La implicancia más importante de este concepto es que durante el taponamiento cardíaco, la extracción de cantidades relativamente pequeñas de líquido pericárdico permite un descenso importante de la presion pericárdica, con rápido restablecimiento de la hemodinamia.
Analizados los distintos aspectos que hacen al taponamiento cardíaco, a la luz de los hallazgos obtenidos en los pacientes estudiados podemos concluir que los aspectos más relevantes a tener en cuenta en el síndrome de taponamiento cardíaco son los siguientes:
El taponamiento cardíaco es una emergencia y por ello debe ser diagnosticada y tratada con la máxima celeridad.
Los signos clínicos recogidos durante el examen físico suelen ser inespecíficos y por lo tanto se debe recurrir a las exploraciones completarias y, entre ellas, la ecocardiografía es la técnica complementaria de elección dado que permite un rápido y exacto diagnóstico de la presencia de efusión pericárdica y, además, muestra con claridad los signos cardíacos anómalos derivados de la alteración hemodinámica propia del taponamiento cardíaco.
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