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Enfermedad de graves nodular
Nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves-Basedow son comunes y existe preocupación acerca de la coexistencia de malignidad. La identificación de las características de los nódulos que se presentan en esta enfermedad es importante para el manejo terapéutico. La evaluación de la respuesta al tratamiento de estos nódulos y la estadificación de los riesgos de malignidad que podrían tener son importantes en la práctica diaria basados a la respuesta a la terapia medicamentosa, quirúrgica, en la punción biopsia aspirativa con aguja fina o con el tratamiento con radioiodo. Se pueden demostrar nódulos autónomos en el síndrome de Marine Lenhart, pseudo-nódulos, nódulos fríos, hiperplasia adenomatosa. En la enfermedad de Graves Basedow se reportan nódulos[60,64] que aparecen entre el 10 y el 15% de los pacientes, y la incidencia de cáncer de tiroides puede ser más elevada en los pacientes que sufren esta enfermedad que en los que no la padecen. El cáncer de tiroides ocurre en el 10% de todos los nódulos tiroideos, en el 19% de los nódulos fríos palpables y en el 1,3 % de todos los pacientes[65,66]. Según el estudio de Eric Carnel[67] la enfermedad de Graves se puede desarrollar nódulos en el 12,6 % siendo la mayoría de ellos benignos, por lo cual son considerados como expresiones de cambios autoinmunes que coexisten con el bocio nodular. En el mismo estudio, se observaron 4 grupos de nódulos, con la siguiente distribución: en el grupo 1 el 5%, en el grupo 2 el 4,5%, en el grupo 3 el 0,8% y en el grupo 4 el 1,7% de los pacientes.
Aunque la patogénesis de los nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves no es bien conocida existiendo aun controversias acerca de las causas actuales y la frecuencia de cáncer en ellos.[67, 32, 68] La mayoría de los pacientes(85%) con nódulos tiroideos en la enfermedad de Graves no recibieron terapia quirúrgica[67].
Si el tratamiento con 131I es realizado, la posibilidad de que el nódulo se desvanezca o disminuya de tamaño es del 68%[67]. Un nódulo frío solitario no palpable en un paciente con enfermedad de Graves puede ser tratado con radioiodo con la completa resolución del nódulo[67], mientras que una glándula multinodular en dicga enfermedad puede ser tratada con un método no quirúrgico con un 85% de éxito incluyendo un 43% de desaparición de los nódulos[67].
Los nódulos autónomos en la enfermedad de Graves (Sx. de Marine-Lenhart) son raros[69,70] y deben ser tratados con altas dosis de 131I (25 mCi) lo cual da un 75% de éxito en la erradicación del nódulo[71, 72,73]. La variedad miliar de Graves es debida a enfermedad nodular tiroidea autoinmune sin nódulos circunscriptos pero debido a cambios de tiroiditis linfocítica. Esta categoría puede ser similar a la descrita por Kraiem y asociados[74] como variante de un nódulo tóxico de hipertiroidismo autoinmune. Algunos pacientes de este grupo presentan tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo) antes de desarrollar enfermedad de Graves (Hashitoxicosis)[74].
Los resultados esperados del tratamiento con 131I son, disminución del volumen tiroideo, disminución de la captación del 131I, disminución de los niveles de FT4 y T3, aumento de TSH, disminución de los valores de anticuerpos antitiroideos, TPO, TG y anti receptor de TSH, mejoramiento y/o desaparición de los signos y síntomas clínicos, tales como irritabilidad, nerviosismo, taquicardia, temblor de manos sudoración profusa, intolerancia al calor, pérdida de peso, desaparición de la diarrea etc.[75].
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