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UNIVERSIDAD DE CHILE
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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
IDENTIFICACIÓN
Ubicación Exacta Área Sección Unidad
Fecha ocurrencia:
Hora:
Fecha notificación:
Nombre del Accidentado:
Parte del cuerpo lesionada:
Cargo u ocupación:
Tiempo en el cargo:
Objeto/Equipo/Sustancia o parte especifica que causo la lesión:
Daños materiales:
DESCRIPCIÓN
Relato de los hechos (Indicar posición de la persona, que estaba haciendo el accidentado, que
sucedió y que produjo el accidente).
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DIRECTAS
ACTOS SUBESTANDARES (actos u omisiones que posibilitaron directamente la ocurrencia del
accidente)
CONDICIONES SUBESTANDARES (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente la
ocurrencia del accidente).
ANÁLISIS DE CAUSAS ORIGENES O BÁSICAS
FACTORES DEL AMBIENTE:
FACTORES DE LA PERSONA:
PREVENCIÓN, CONTROL Y SEGUIMIENTO
Medidas a tomar para evitar
la repetición del accidente
(indique fecha probable para
ejecutar
la
medida)
Responsable de
ejecutar medida
correctiva.
Seguimiento
Fecha Sit.
Fecha Sit
Fecha Sit
Situación E: ejecutada P: pendiente
Investigado por Prevención de Riesgos
Revisado por: (Jefatura Unidad/Área/Sección)
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
SECCIÓN PARA ADJUNTAR FOTOS Y CROQUIS