El fenómeno de la auto-mutilación puede comprenderse como un espectro de conductas heterogéneas en su presentación clínica, pero con elementos psico-patológicos comunes. Puede aprehendérsele desde una perspectiva dimensional / categorial y diagnóstica, representada por los manuales modernos de clasificaciones diagnósticas o desde una mirada fenomenológica centrada en el acontecer mismo. La psiquiatría moderna con énfasis categorial lo describe generalmente como un síntoma presente en muchos síndromes de distinta etiología (Tabla 1) 2, 3. Se le describe también como un comportamiento normal del desarrollo cuando presenta una expresión clínica menor (Head banging, onicofagia y pellizcamiento de la piel). Clínicamente, la auto-mutilación puede presentarse como: Tics, estereotipias, rituales, auto-estimulación, compulsión o como un modo de comunicación.
Tabla 1. Síndromes Clínicos que Cursan con Auto-mutilación
- Autismo
- Retardo Mental
- Sd. de Tourette
- Trastornos de Personalidad
- Depresión Mayor
- Psicósis
- Trastorno obsesivo compulsivo
- Sd. Orgánicos
- Tricotilomanía
- Lesch-Nyhan
- Cornelia De Lange
- Prader - Willi
- CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis)
- Trisomía 16q
- Daño medular
- Trastorno Afectivo Bipolar
|
Al intentar una descripción fenomenológica y no clasificatoria de la auto-mutilación es necesario abordar el problema desde dos perspectivas psico-patológicas complementarias: la despersonalización y el trastorno del control de impulsos.
Despersonalización
El síndrome de despersonalización es un cuadro relativamente frecuente en la práctica psiquiátrica y neurológica. Ha sido descrito como "una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de modo que el individuo se siente ajeno y distante, como si fuera un observador externo de sus propios procesos mentales o de su cuerpo". El síntoma fue descrito inicialmente por Esquirol en su libro "Des Maladies Mentales" en 1838 y referido a pacientes depresivos. Grisinger y Zeller reportaron descripciones similares aproximadamente durante la misma época. Sin embargo, los reportes más sistemáticos fueron realizados en Francia por el orrinolaringólogo Maurice Krishaber, quién en 1873 propuso el término "neuropatía cerebro-cardiaca"; para describir una sensación de extrañeza respecto de sí mismo y del mundo exterior que experimentaban algunos de sus pacientes. En 1894 Dugas acuñó el término despersonalización al extraerlo de las notas personales del filósofo suizo H.F. Amiel. Dugas conceptualizó el fenómeno como una alteración de la conciencia de sí mismo en que está perdida la sensación de ser sujeto o agente generador de actividad mental. El fenómeno incluye también experiencias de irrealidad respecto del propio cuerpo y del entorno (desrealización) 4. Los principales componentes psico-patológicos de la despersonalización se describen en la tabla 2.
Tabla 2. Principales componentes de la despersonalización
-Sentimiento de irrealidad
-Sentimiento de automatización
-Auto-observación
-Alteraciones emocionales:
-Alteraciones en la imagen corporal
-Alteraciones en la vivencia del tiempo
|
Desde las primeras descripciones de la despersonalización se ha propuesto la existencia de alteraciones en la experiencia del dolor en pacientes afectados por este cuadro clínico. En la actualidad, diferentes estudios psico-fisiológicos controlados han demostrado un umbral aumentado de dolor en sujetos despersonalizados 5. Sin embargo, al observar el fenómeno desde una perspectiva neuro-psiquiátrica, la respuesta al dolor en la despersonalización se asemeja más al fenómeno de "asimbolía al dolor". En esta condición neurológica los pacientes discriminan estímulos dolorosos, pero no evidencian respuestas motoras y emocionales ante estos 6. Los datos aportados relacionarían la despersonalización y su experiencia alterada del dolor con los fenómenos auto-mutilatorios en que incurren muchos pacientes durante estados disociativos.
Control de impulsos
El estudio del control de los impulsos se inicia históricamente con la consideración de la voluntad como eje fundamental de la filosofía y la psicología. Así, durante los siglos XVIII y XIX, las enfermedades mentales se consideraron ligadas etiológicamente a alteraciones en la voluntad. Posteriormente, desde fines del siglo XIX y durante el siglo XX las corrientes psicológicas predominantes determinaron un relativo olvido del concepto de voluntad en favor de nuevos modos de entender las conductas sanas y enfermas.
En la actualidad se consideran impulsivos aquellos actos ejecutados enérgicamente sin deliberación o reflexión y bajo la influencia de una presión que limita la libertad de voluntad del sujeto. Se incluyen nosológicamente como "trastornos del control de impulsos".
