Descripción clínica y epidemiología
Aproximadamente el 4% de los pacientes que se encuentran en hospitales psiquiátricos se lesionan a sí mismos, siendo la proporción mujeres: hombres de 3: 1. El fenómeno es más frecuentemente observado en consumidores de drogas (10 a 30%), como en pacientes portadores de trastornos de personalidad borderline y antisocial. Es importante señalar que al constituirse la auto-mutilación como un criterio diagnóstico del trastorno límite de personalidad se genera una condición "tautológica" que dificulta el estudio fenomenológico de esta manifestación clínica y nos obliga a obviar esta conexión de causalidad que le otorga a la auto-mutilación el carácter de síntoma ligado a un diagnóstico estandarizado.
La auto-mutilación repetitiva se clasifica actualmente dentro de los trastornos del control de los impulsos no especificados. Estos cuadros clínicos comparten la imposibilidad de resistir el impulso o tendencia a realizar algún acto nocivo para el paciente o los demás. Generalmente, se produce tensión o excitación creciente previa y placer, gratificación o alivio durante el acto (alivio del componente egodistónico de la despersonalización / disociación en el caso de la automutilación). Otros cuadros clasificados bajo el rótulo de trastornos del control de impulsos son la cleptomanía, piromanía, ludopatía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente, oniomanía o compras compulsivas, actividad sexual compulsiva y el pellizcamiento facial compulsivo 7.
En la auto-mutilación repetitiva se aprecian características distintivas respecto de los otros cuadros clínicos que se incluyen en los trastornos del control de impulsos. Si bien existe una alteración de la voluntad o control de impulsos, se evidencia también una importante relación entre los fenómenos de despersonalización y una alteración en la experiencia somático-afectiva del dolor que acompaña a estas conductas.
Tipos de auto-mutilación
Las estadísticas en Reino Unido indican que aproximadamente el 90% de las conductas auto-lesivas no fatales se deben a una sobre dosis de droga y en 2/3 de los casos se utilizan los fármacos prescritos por algún médico. El segundo método más usado en conductas auto-lesivas no fatales es la laceración, generalmente de muñecas o brazos. Este tipo de conducta auto-lesiva corresponde en forma más precisa con lo que se conoce como auto-mutilación. En Estados Unidos un 11,7 % de los pacientes que acuden a un servicio de urgencia por una conducta auto-lesiva, presentan laceraciones auto-inflingidas. Al revisar esta cifra, pero incluyendo hospitales cárceles e instituciones asilares la auto laceración da cuenta del 17,5% de las conductas auto-lesivas.
En 1989 Hawton clasificó las conductas auto-mutilatorias en tres grupos:
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Laceraciones superficiales sin intención suicida o con escasa intención suicida.
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Cortes profundos que a veces involucran vasos sanguíneos mayores, nervios y tendones. A veces, pero no siempre, asociados con importante intencionalidad suicida y generalmente asociado a enfermedad psiquiátrica grave.
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Auto-mutilación en psicósis.
Los pacientes que presentan cortes superficiales parecen constituir un sub-grupo característico de auto-mutiladores. Tienden a ser jóvenes con rasgos de personalidad que incluyen conductas impulsivas o agresivas y ánimo inestable. Típicamente presentan problemas de baja auto-estima, identidad sexual, relaciones interpersonales y abuso de alcohol o drogas. Los cortes tienden a ser múltiples y superficiales y se relacionan con un alivio de sentimientos egodistónicos de despersonalización / disociación, tensión e irritabilidad. Es frecuente que estos pacientes reporten ausencia de dolor físico durante el episodio.
Monique Ernst define 10 dimensiones clínicas en automutilación y las correlaciona con síndromes característicos que las ejemplifican 8. Una de las dimensiones descritas es la sensación de dolor, explicitándose la existencia de síndromes clínicos en los cuales los fenómenos auto-mutilatorios pueden presentarse sin percepción de dolor. Se incluyen en este grupo a la auto-mutilación por auto-estimulación (Head banging y autismo), los trastornos limítrofes de personalidad y las conductas aprendidas.
