Objetivo:
1. Realizar un estudio de multi-nivel que aborde el fenómeno de la auto-mutilación en una cohorte de pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar. Se trabaja en cuatro niveles descriptivos: neurobiológico, fenomenológico, clínico y neuro-imagenológico.
2. Describir las alteraciones neuro-funcionales en un grupo de pacientes que presentan conductas auto-mutilatorias y un diagnóstico de trastorno afectivo en espectro bipolar.
3. Definir regiones de interés (ROIs) que presenten una distinción neuro-funcional estadísticamente significativa respecto de un grupo control portador de trastorno afectivo bipolar, otro con depresión mayor y que no presenta conductas auto-mutilatorias.
4. Sugerir un modelo comprensivo de los fenómenos auto-mutilatorios basado en una estrategia de estudio de multi-nivel.
Hipótesis
1. Los fenómenos auto-mutilatorios se correlacionarán con una expresión neuro-funcional distintiva.
2. Los hallazgos neuro-funcionales encontrados se localizarán preferentemente en regiones relacionadas con la percepción nocioceptiva, la valoración afectiva de esta o la conciencia somato-psíquica involucrada en fenómenos de despersonalización.
Metodología de estudio
Descripción de la muestra
A partir de la técnica de Neuro-SPECT se estudió una cohorte de 29 pacientes portadores de trastorno afectivo bipolar asociado a auto-mutilación, contrastándosele en su expresión neuro-funcional con una base de datos normal y con una cohorte de 20 pacientes bipolares que no presentan fenómenos auto-mutilatorios. Todos los pacientes cumplieron con los criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno bipolar y no se diferenció la muestra respecto del sub-tipo de bipolaridad. Los pacientes se encontraban clínicamente estabilizados durante la adquisisión de las imágenes y siguiendo un tratamiento ambulatorio. La edad promedio para la cohorte de pacientes bipolares con auto-mutilación fue de 19,6 años (20 mujeres y 9 hombres). Para la cohorte de pacientes bipolares sin auto-mutilación la edad promedio fue de 35,2 años (8 mujeres y 12 hombres). La muestra no presentó otros diagnósticos relevantes en ejes I ó II.
Finalmente, se comparó la muestra de pacientes con trastorno afectivo bipolar y auto-mutilación vs. un grupo de 22 pacientes depresivos unipolares que no presentaban conductas auto-mutilatorias. Este grupo se incluyó como un segundo control para los resultados obtenidos.
Método de Neuro SPECT
Preparación del Paciente
El paciente suspendió toda medicación por los menos 5 días antes de efectuar el examen de NeuroSPECT y desde 24 horas antes evita el consumo de té, café, chocolate y bebidas cola 18. A excepción de estas limitaciones el examen de NeuroSPECT se efectúa bajo condiciones normales de alimentación.
Contraindicación. No debe efectuarse examen de NeuroSPECT en mujeres embarazadas o en aquellas en que se sospecha la posibilidad de embarazo.
Inyección del radiofármaco
Se utilizaron 30mCi de HMPAO Tc-99m (Ceretec Amersham) (1110 mBq) en condiciones basales, el paciente se posicionó en decúbito dorsal en pieza con control ambiental, sin ruido, luz y con los ojos abiertos. Se inyecta en vena antecubital que se cánula 10 minutos antes y la inyección intravenosa se efectúa en un volumen aproximadamente de 2 cc, seguido de un bolo de suero fisiológico de 10 cc. 60 a 90 minutos después de la inyección se procede a la toma de imágenes.
Técnica de adquisición
El paciente se coloca en la camilla de cuerpo entero con la cabeza fija en un dispositivo especialmente diseñado, colocando almohada debajo de las rodillas, brazos al costado del cuerpo y afirmando con banda de sujeción la cabeza a la altura de la frente y el mentón.
Para la adquisición se emplea un sistema de ECAM Siemens de dos cabezales rectangulares con colimador de Ultra Alta Resolución, colocando la ventana de energía en 140 Kev y de un ancho de 20%. La matriz es de 64x64 empleado una órbita circular con movimientos Step&shoot con 64 pasos y grado de rotación 360º. El tiempo por proyección es de 30 segundos con un factor zoom 1.66 y al término de adquisición se verifica el estudio en modo Cine o en Sinograma para control de calidad de posible movimiento del paciente durante la adquisición. En caso que se constate movimientos se repite la adquisición sin necesidades de efectuar nueva inyección.
Procesamiento de NeuroSPECT
La adquisición se reconstruye tridimensionalmente por retroproyección mediante filtro de Butterworth 4.25, con margen del volumen mediante un ROI elíptico para dejar fuera información no pertinente. Se efectúa además una reorientación oblicua transaxial, coronal y sagital con un zoom de volumen de 35%.
La imágenes crudas reconstruidas tridimesionalmente son transferidas en formato Interfile a un computador PC vía modem con el objeto de reprocesarlas, cuantificarlas y normalizarlas de volumen.
a) Normalización de la captación de HMPAO cerebral.
Se efectúa el análisis de captación cerebral voxel por voxel y los resultados son normalizados en porcentaje de la captación máxima observada en el cerebro o en el cerebelo. Para ello se determina el sitio de máxima captación de HMPAO por observación directa mediante un sistema de variación seriada del umbral máximo hasta que la captación máxima desaparece en cualquiera de los dos órganos. Se normaliza al máximo del cerebro o cerebelo que están menos perfundidos. (por ejemplo, si el máximo se observa en el cerebelo, la normalización se hará al máximo del cerebro). Los resultados son expresados mediante una escala de colores que define como normal los valores comprendidos en el rango de 72% + 10 en color gris, (Promedio + 2 D.S.) los valores superiores a este rango en color rojo, rosado y blanco, correspondientes a 2, 3 y 4 Desviaciones Standard sobre el promedio normal. Los valores inferiores a 2 desviaciones Standard bajo promedio normal en color celeste, 3 desviaciones Standard en color azul oscuro y 4 Desviaciones Standard en color verde.
b) Normalización de volumen.
Empleamos la técnica de Talairach (Arcila et al Alasbimn Lima 1997). Se procede a reorientar el volumen tridimensional del cerebro definiendo una línea horizontal que atraviesa por el centro del tálamo, que se define con una escala de colores especial, (Delta Rate Scale). (Neurogam, Segami Corp. USA ). Se corrigen, además, desviaciones laterales definiendo una línea paralela a la fisura interhemisférica y llevando automáticamente esta línea al plano vertical. En esta imagen reorientada se procede enseguida a delimitarse el volumen del análisis con planos laterales, superiores e inferiores de delimitación cerebral. Con esta información la técnica de Talairach obtiene la normalización volumétrica del cerebro y por ello, la comparación voxel por voxel de la captación de HMPAO en la corteza cerebral con una expresión volumétrica de base normativa de datos para normales de acuerdo al grupo etáreo del paciente. Con este propósito se utilizaron 3 bases de datos para los intervalos de edad 5 a 18 años, 18 a 45 años y 45 a 80 años. La reproducibilidad intra-observador de estas mediciones fue comunicada en el Congreso de Alasbimn en Lima, Perú 1997 y demuestra tener un promedio de reproducibilidad de 3.6 mm, lo que se considera adecuado para este tipo de tecnología.
Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización cortical exacta de áreas de hipoperfusión observadas en nuestros pacientes, se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa CORELDRAW 8 en 11 áreas de Brodmann por hemisferio. Dichas áreas estarían involucradas en actividades conductuales, basado en las comunicaciones clínicas y experimentales sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas que emplean las áreas de Brodmann como punto de referencia. Estas áreas de Brodmann conductuales son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imagen anterior, imágenes laterales derechas e izquierdas y ambos cortes parasagitales de las imágenes tridimensionales cerebrales. La proyección de esta plantilla es automática, por lo cual la reproducibilidad de los resultados es 100%.
Análisis de la captación de Tc 99m HMPAO en Ganglios Basales.
Se utilizó la misma técnica de adquisición referida para estructuras corticales. Con este propósito, las imágenes fueron corregidas para atenuación de acuerdo con el método de primer orden de Chang (coeficiente de atenuación µ=0.10cm-1). En seguida, se normalizó volumétricamente la captación, siendo los resultados expresados en % de captación del máximo expresado en la corteza cerebral o cerebelo según ya fue explicado previamente. La atenuación de Chang se aplicó también a las imágenes parasagitales e inferiores del cerebro.
Cuantificación de la profundidad de hipoperfusión o hiperperfusión en cada área de Brodmann. El programa Neurogam analiza automáticamente el Máximo, Mínimo y Promedio + Desv. Standard en cada área de Brodmann. El Máximo y Mínimo son definidos como el 2.5 % mayor y menor en el rango respectivamente.
Análisis estadístico
Los valores de perfusión cortical y sub-cortical de la muestra fueron expresados en términos de % del máximo en la referencia, calculando Máximo, Mínimo, Promedio y Desviación Standard (DS) en cada Area de Brodmann. Con el propósito de identificar sub-regiones de perfusión alterada dentro del volumen delimitado por las diferentes áreas de Brodmann (ROI), se trabajó con los valores de máximos o mínimos por área. Para las 58 ROI estudiadas se obtuvieron los promedios de la muestra. Luego, considerando el valor absoluto de estos promedios como una variable continua, se aplico un análisis de T de Student no pareado para la comparación de pares ipsilaterales de ROI en ambos grupos de estudio. Se estudiaron, además, valores similares en las estructuras subcorticales y se evaluaron los Máximos para cada uno de los ganglios basales.
